很多人以为慢病管理就是按时吃药、定期复诊，其实中医“治未病”的理念，早已把预防、治疗、康复、长期管理串成完整闭环。11月13日，华南中西医结合慢病管理联盟成立大会暨广东省慢病管理专业委员会、广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会2026年学术大会在广州举办。来自省内外各级医疗机构的专家共同探索中西医协同慢病管理新路径。

该联盟由广东省中医院牵头筹建，是中医药传承创新发展示范项目子项目——广州市治未病健康工程项目的落地载体，旨在把“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医治未病理念，系统融入慢性病全周期管理。

69家医疗机构共同搭建跨区域慢病协作共同体

华南中西医结合慢病管理联盟理事长、广东省中医院慢性疾病管理科副主任吴一帆介绍，广东省中医院自2009年启动慢病管理工作，希望通过联盟的平台，能将17年来在中西医结合慢病诊疗管理上探索积累的经验分享给华南各地医疗机构，长期保持合作。

记者了解到，当前联盟首批成员单位共69家，覆盖十余个省份，既有省级龙头三甲医院，也有区县中医院、社区医疗机构，打通了从区域医学中心到基层社区的服务链条。广东省中医院成为华南中西医结合慢病管理联盟理事长单位。

“不少市民对慢病管理的理解，还停留在长期服药、定期复诊。”吴一帆受访时说，其实慢病管理核心是主动健康，目标是推动患者成为自己健康的第一责任人，医护人员更像是“健康教练员”；慢病病程漫长，大部分照护场景发生在居家，患者需要学会自我监测指标、调整生活方式、规避危险因素，医护团队联合药师、营养师、心理师、家属共同陪伴指导，最终让患者在院外也能稳定控病、保障生活质量。

联盟以“中西医协同、防治康管一体”为理念，遵循“资源共享、优势互补、协同创新、惠及民生”宗旨，下一步重点推进五项工作：常态化开展学术交流与专题培训；理顺分级诊疗通道，方便慢病患者转诊；开展骨干人才培训、推广适宜技术；联合开展多中心科研，制定慢病管理规范与技术路径；探索区域慢病管理信息平台，逐步实现数据共享。

中医特色赋能，让经验变成可复制标准

“慢病管理，不是简单开药复查。”广东省中医院肾内科大科主任、广东省名中医刘旭生以慢性肾脏病举例，肾病被称作“无声的杀手”，很多患者早期没有明显不适，等到指标明显异常、出现并发症才就诊。中医慢病管理，会结合患者体质、证型开展辨证调护，搭配中药、中医外治，同时教会患者饮食、运动、情志、指标监测技能，延缓病情进展。

节气养生，正是中医慢病管理的实用抓手。省中医团队打造的二十四节气固元灸等特色方案，顺应时节变化调整干预方案。换季气温波动大，血压、血糖容易起伏，慢病患者可跟着节气起居调养：秋冬讲究“收藏”，早睡晚起、避免剧烈运动，做好监测；同时根据地域特点调整方案，华南多湿，北方偏寒，因地制宜开展调养。

刘旭生谈到，中医的优势是个体化辨证，但只停留在经验层面很难下沉普及。近些年团队持续打磨慢病管理标准，涵盖宣教、饮食、全流程操作规范，把临床经验转化成“教得会、带得走、用得上”的标准化路径，支撑“防治康管”闭环。临床数据显示，规范中西医结合慢病管理，可显著降低肾病患者进入透析的风险，部分晚期患者的病情进展得到延缓。

他还提到，中医慢性病管理遵循“三辨一管理”思路：辨病、辨证、辨体质，再配套全周期管理，核心从脾论治，兼顾祛湿调护，契合华南人群体质特点。这套模式经过多年实践，已经走出广东，获得多地医疗机构认可。

据透露，智能化工具也在助力中医慢病管理的提升。刘旭生表示，慢病随访任务重、周期长，大数据、AI可以实现血压、血糖等指标动态预警，减少医护重复性工作；同时借助数据挖掘，梳理中医证候演变规律，让辨证论治有更扎实的证据支撑，科技不会冲淡中医特色，反而助力特色服务落地基层。

文、图/广州日报新花城记者：周洁莹 通讯员：苏擎源、陈凌

广州日报新花城编辑：任珊珊