70岁确诊糖尿病，到了90多岁高龄，依然眼不盲、肾未损、步履稳健——在慢性病被视为“生命滑坡”的今天，这样的慢病管理“奇迹”，在广州市黄埔夏港街社区卫生服务中心，却是一张张再寻常不过的随访档案。

翻开这些档案，反差接踵而至：一家本该只服务辖区街坊的基层社卫，为何会有半数以上的患者跨区，甚至跨市慕名而来？团队仅5名医护人员的微小体量，凭什么在“三高”控制率上，硬生生跑赢了不少资源雄厚的三甲医院？一个三年前远赴上海求索慢病管理模式的基层“学徒”，又靠什么在短短三年后便重返申城，向全国同行自信输出“夏港经验”？所有的惊叹与反差，最终都指向同一个答案——在这方小小的天地里，基层团队多年如一日做好一件事。

诊室医生为患者做检查。

夏港街找到慢病管理“新路子”

“三高控制率”不输三甲医院

虽然同在黄埔区，但从永和街到夏港街的距离约30公里。每个月，季女士都会专门抽一天时间，赶到夏港街社区卫生服务中心调“三高”。“不用怎么排队，一次就能把血糖、血压、血脂和糖网都查了，当天就能拿结果找医生复诊拿药，效率很高。”季女士告诉记者，10多年前，她和丈夫从江西来广州打工时住在夏港街，就近定了医保小点。后来搬了新家，医保定点一直没变。“我有糖尿病、血脂也偏高，老公有高血压，这些年在基层医院管理很稳定。”在她看来，如今医疗资源互联互通，基层慢病管理并不输三甲医院。

作为广州开发区“发祥地”，夏港街以工业、物流为主，辖区内慢病患者底数约4000人。体量不大，反倒让团队有精力把慢病管理磨成“绣花活”：医生不仅盯指标，管日常用药与饮食运动，还防并发症，把全病程管理“做实”到人头。效果好不好，病人的脚会投票。夏港街社区卫生服务中心主任、内分泌科主任医师邓云介绍：“如今在中心建档管理糖尿病患者已达1600余人，其中近千人来自辖区外，甚至还有东莞、惠州、佛山、肇庆及清远等地的患者，开几十公里的车，来中心开药调方案。”

依托MMC（国家标准化代谢性疾病管理中心）的规范体系，中心慢病管控成效亮眼，“上海瑞金医院专家来这里督导检查时发现，我们三高控制率比不少三甲医院还高。”夏港街社区卫生服务中心主任、内分泌科主任医师邓云介绍。

慢病管理的成效究竟从何而来？答案要从邓云多年前的一次思考以及三年前作出的一项决定说起。过去，大众对基层医院的印象停留在“打预防针、开开药”，尽管中心持续开展公共卫生健康宣教，但辖区三高患病率仍持续走高。“患者心里会想，基层医生解决不了我的病痛，为什么要听你的？”这份不信任让邓云开始反思：基层医生怎么把病看好？2018年起，他一边琢磨基层慢病管理的突破口，一边组建和培养专职慢病管理团队。彼时，由上海瑞金医院宁光院士牵头推进MMC建设，为基层慢病管理提供了新的思路，邓云便带领团队北上“取经”。

MMC模式的核心是在医疗机构内设置专属代谢性疾病管理中心，患者可在此一站式完成“三高”相关检查、诊断、治疗方案制定和长期随访，无须辗转多个科室。2023年11月，夏港街社区卫生服务中心获评广州市首批、黄埔区首家MMC授牌单位。与此同时，免散瞳眼底照相机、院内智能血压计、智能体重秤、院内智能血糖仪、神经传导检测仪、动脉硬化检测仪等设备陆续配齐，以MMC为依托，一场立足基层实际的“夏港探索”由此展开。

自主研发“健康扑克牌”“中药沐足”

夏港经验“走出了家门”

有了设备和标准还不够，慢病管理真正见功夫的地方，在于诊室的一问一答之间。“不少来这里的患者，曾在多家三甲医院辗转就诊，三高控制一直不理想。”邓云坦言，基层没有高端新药，也没有高精尖设备，更多是把看病回归诊疗本身。

三高本就同源，血压、血糖、血脂互相牵连，分开治容易“按下葫芦浮起瓢”。所以指标升高时，团队不会第一时间加药，而是把三个指标摊开一起看，深挖背后的诱因。“看病不用赶时间，可以与患者慢慢聊。遇到病情复杂的，会花上平时两三倍的时间，弄清病因、讲透方案。”一次门诊、一套方案，把三个指标一起管住，患者不用在几个科室之间来回跑，也少了漏服、漏查。沟通充分，患者有不适会主动微信咨询医生，不会自行停药。依从性上来了，控制自然稳。“有一名老患者，70岁时发现糖尿病，90多岁了还没有并发症，血压血脂也平稳达标。”邓云说，“你看，慢病是真的可以管好的。”

除了在诊疗、随访中下“慢功夫”，邓云团队还把健康宣教玩出了新花样，自主研发“健康扑克牌”，将健康知识融进一张张牌里。团队的想法很朴素，“健康知识，板着脸讲没人爱听，让人玩着玩着看进去，才能记得住。”针对糖尿病患者常见的脚麻、刺痛等问题，团队还自主研发中药沐足疗法。“医生会根据我的体质和症状开中药泡脚方，泡完再做足底按摩，脚麻会缓解不少。”糖尿病患者周女士透露，医保报销后每次自付不到30元。“一些糖尿病患者对温度不敏感，在家泡脚稍不注意可能被烫伤。”中心全科主治中医师李昭青介绍，在院内由专业中医师开展规范沐足，有助于活血通络、改善下肢血液循环。目前，团队正开展相关科研，为这套中医疗法积累科学依据。

诊室里的探索有了回响，夏港经验也渐渐自信地“走出了家门”。在黄埔区内，MMC项目如今已在18家社区卫生服务中心全面推开落地。在区外，邓云多次受邀前往肇庆、清远、太原等地分享“夏港经验”。其中，最令他感慨的是上海之行——“最初我们是从上海引进的标准，如今能把夏港摸索出的基层实践带回上海面向全国交流，并得到上海市卫生健康委的认可，这证明基层的慢病管理大有可为。”邓云说。

经验走出了夏港，而新的探索在夏港街继续。扶胥河畔，一座全新的社区卫生服务中心即将拔地而起。新址距离现中心约1公里，于今年8月30日正式动工，规划建设8层楼，建筑面积约1.5万平方米，是现有规模的6倍，预计于2028年建成。“基层医疗机构最缺的就是病床，新址计划配备99张床位。”邓云满怀期待地说。

记者了解到，明年这位中心主任将步入退休年龄，他坦言：“如果返聘，仍会出门诊，但未来工作重心将更多放在带团队上，推动慢病管理从‘三高共管’向‘五高共管’延伸，我们的目标是用5年时间，把夏港街打造成基层慢性病防控的标杆。”

夏港街社区卫生服务中心主任邓云。

数说

目前，黄埔夏港街社区卫生服务中心按MMC标准规范纳管患者3321人，其中高血压患者2473人，血压控制率为70.12%；糖尿病患者1152人，糖化血红蛋白控制率为75%；高脂血症患者1778人，血脂控制率为65.97%；合并三高患者1202 人，三高综合控制率为33.04%。

期待

“未来工作重心将更多放在带团队上，推动慢病管理从‘三高共管’向‘五高共管’延伸，我们的目标是用5年时间，把夏港街打造成基层慢性病防控的标杆。”

——夏港街社区卫生服务中心主任、内分泌科主任医师邓云

撰文丨信息时报记者 张漫

摄影丨信息时报记者 何开翱