近日，广东省医疗保障局和广东省卫生健康委员会联合发文，全面开展紧密型县域医共体医保支付改革。这也意味着今后广东医保支付改革有了“总额付费、结余留用、合理超支分担”的“医保包干”形式。

根据《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会关于全面开展紧密型县域医共体医保支付改革的通知》（下称《通知》），通过此项医保支付改革，发挥医保基金的引导作用，助推提升基层医疗服务能力，规范医疗服务行为，提升群众就医的便利性、可及性，促进“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，让参保人就近就地享受优质医疗卫生服务，更好解决参保人看病难、看病贵问题。

哪些医共体纳入覆盖范围？

《通知》明确，达到国家和省紧密型评判标准的医共体，医共体总医院可向地级市医保部门申请，实施“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式。经地级市医保部门核定后，具有县级党委或政府批准的统一医共体组织架构、实现统一法定代表人和统一财务账户的医共体可纳入覆盖范围。

如何确定医保付费总额？

《通知》指出，全省全面开展医共体医保支付改革，坚持市级统筹，坚持“以收定支，收支平衡、略有结余”的原则，优化改革措施，对医共体实施总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。

启动改革当年，以前三年度统筹基金支付医共体内参保人的医疗总费用平均数为基数，根据统筹区内医疗费用增长率，综合考虑基金筹资水平、服务数量和质量、基金运行风险等因素，设定年度增长率，合理确定医共体年度付费总额。改革期间，则以上年度付费总额为基数，年度增长率不得高于统筹区医保统筹基金年度支出增长率。在付费总额内设立3%的年度保证金和2%的风险调节金。

哪些是付费总额支出范围？

根据《通知》，年度付费总额支付范围则包括医共体所承担医疗服务的参保人，当年在医共体内、外医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用。

医保部门按照“总额付费、按月预拨、年终清算”的方式，将医保基金统一拨付给医共体总医院财务账户，医共体总医院再按规定划拨给成员单位。月度拨付时，按月将一定比例的总额付费金额预拨付给医共体总医院，年终清算时，根据医疗服务年度绩效评价情况，结算总额付费金额和年度保证金，具体规则由各市医保部门会同卫生健康部门共同制定。

《通知》规定，参保人在医共体外医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，由医保部门与参保人就诊医疗机构直接结算，并在医共体年终清算时扣减相应医疗费用。

结余或超支怎么办？

医保预付的钱如有结余，可用于什么地方？如果合理超支，又要如何分担？

《通知》指出，此项改革建立起“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制：结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入，建立医共体医保基金风险调节金资金池机制，风险调节金累计提取资金达到可支付月数3个月额度时，不再继续提取；因突发公共卫生事件医疗救治等产生的合理超支费用，先由风险调节金资金池给予分担，超出风险调节金部分再结合实际由统筹区医保基金分担。具体结余留用和合理超支分担规则由各市医保部门会同卫生健康部门制定。

医共体内转诊视为同一次住院

为了推动医共体加强精细化管理，提高医保基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担，《通知》规定，在医保总额付费的基础上，医共体内仍按统筹区规定开展按病组和病种分值付费、按床日付费等多元复合的付费方式。

《通知》还特别明确，医共体要建立和完善双向转诊机制，制订规范的出院标准和异地转诊的标准。参保人在医共体内上下转诊，视为同一次住院，参保人只付一次起付标准的费用。

为防止出现医共体总医院“虹吸”、病人仅向上流动、双向转诊不严格不规范、医院片面追求增加收入、推诿或拒收病人等现象，各市医保部门要会同卫生健康部门建立负面清单，同时加强医共体运行监测、强化绩效评价。

文/广州日报新花城记者：何雪华

广州日报新花城编辑：翁淑贤