医保基金安全若守不住，大家往医保池子里投的“看病钱”，就有可能被有心人非法利用，影响真正有需要的人享受医保待遇。4月是全国医保基金监管宣传月，本期“读懂医保”用两个案例为大家揭发危害医保基金安全的违法行为，如果大家在就医购药过程中遇到类似的行为，切记，这些就是欺诈骗保，赶紧举报，共同守护医保基金安全，人人有责。

案件一：虚构医药服务项目骗取医保基金

某诊所于2023年10月31日至2024年1月17日期间，使用既往就诊的2名参保人的身份信息，虚构医药服务项目并通过医保系统申报结算，共涉及医保结算22笔，骗取医疗保障基金8606元。该诊所已于2024年6月18日将骗取医保基金支出的费用退回基金账户中，医保部门对其处骗取医疗保障基金支出金额2.7倍罚款23236.2元的行政处罚，并解除其医保服务协议。

本案中，被告人违法行为及性质属于虚构医药服务项目骗取医保基金支出，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，由医疗保障行政部门责令退回所骗取医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

此外，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，该诊所通过虚构医药服务项目骗取医保基金支出的行为涉嫌犯罪，目前已移送至公安机关追究其刑事责任。

案件二：伪造医学证明骗取生育津贴案

刘某（化名）在2024年1月至2024年7月期间，通过伪造医学文书的方式申请生育津贴，共骗取医疗保障基金支出总金额为24068.44元。当事人已于2024年11月29日将骗取医保基金支出的费用退回医保基金账户，并按法律规定接受相应行政处罚：处骗取医疗保障基金支出金额2.7倍罚款64984.79元，并暂停医疗费用联网结算5个月。

本案中，被告人违法行为及性质属于个人伪造医学证明骗取医疗保障基金支出，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条“个人……通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的……应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”的规定，作出相应的行政处罚。

此外，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，当事人伪造医学文书骗取医疗保障基金支出的行为涉嫌犯罪，目前已移送公安机关追究其刑事责任。

广州医保再次提醒大家，医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，骗取医保基金属违法行为，情节严重者甚至涉嫌犯罪，大家切勿因眼前利益而断送前途。如果在生活中遇到欺诈骗保行为，请积极向当地医保部门举报。

文/广州日报新花城记者：周洁莹 通讯员：穗医保宣

广州日报新花城编辑：林霞虹