一起出租车撞伤行人的交通事故，肇事司机被认定承担事故全部责任。伤者住院治疗花费的医疗费中，部分由医保基金统筹支付，其他则由伤者自行支付。此后，出租车公司及承保肇事车辆的保险公司向伤者赔付了其实际支出的医疗费。那么，由医保基金统筹支付的费用，该由谁来承担？3月25日，上海市浦东新区人民法院（下称“浦东法院”）陆家嘴法庭开庭审理了上海市浦东新区医疗保险事务中心（下称“医保中心”）与某出租车公司、某保险公司追偿权纠纷一案。这是今年3月1日《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。

谁来支付医保基金垫付的4万余元？

2021年7月，某出租车公司员工汪某驾驶出租车与行人赵某发生碰撞，造成赵某受伤。因汪某驾驶车辆时违反礼让行人的规定，最终被认定承担事故全部责任。事发后，赵某住院治疗产生近15万元的医疗费。其中，4万余元由医保账户统筹支付，其余部分由赵某自行支付。

此后，赵某以出租车公司、承保肇事车辆的保险公司为被告，向浦东法院提起机动车交通事故责任纠纷，法院判决保险公司赔偿赵某医疗费、残疾赔偿金、护理费等共计16万余元。事发后出租车公司第一时间预付赵某5万元用于治疗，该笔费用与出租车公司应当赔偿的4千余元一并在该案中进行了结算。双方均未提出上诉，出租车公司和保险公司自动履行了判决。

赵某的损失悉数受偿，但医保基金垫付的4万余元该由谁来支付？

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。今年3月1日起施行的《上海市医疗保障条例》也明确规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。据此，医保中心向浦东法院提起诉讼，请求判令出租车公司、保险公司返还医保基金先行垫付的4万余元。

庭审中，出租车公司辩称，4万余元医疗费均用于治疗赵某自身疾病，与案涉交通事故并无直接因果关系，医保中心的诉请缺乏证据支撑和法律依据。医保基金已支付的钱款系国家社会保障制度对参保人员的福利性支出，不应由该公司承担。

保险公司则认为，案涉车辆在该公司投保交强险（限额20万元）和商业三者险（限额10万元），该公司在交通事故案件中已履行了相应赔付义务，故即便法院判决自己应当承担返还责任，也应在剩余保险限额内处理。同时，医保中心起诉已经超过了三年诉讼时效。

“首案”对更好行使追偿权具有示范价值

本案存在四大争议焦点：两被告是否应当返还医保基金先行支付的医疗费？案涉医疗费与被侵权人因交通事故造成的伤情是否具有关联性？原告起诉要求两被告返还案涉医疗费是否超过诉讼时效？追偿范围的认定及被追偿人各方责任的承担？

经过近一个小时的庭审，合议庭当庭作出一审判决：案涉医疗费4万余元系受害人因交通事故支出的相关费用，原告要求两被告返还医保基金先行支付的医疗费，合法有据，予以支持。关于两被告责任承担，保险公司应在剩余保险责任限额内返还原告医保基金先行支付部分0.68万余元，余额3.8万余元由出租车公司返还原告。

本案审判长、主审法官、浦东法院副院长毛海波表示，在机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，都有可能存在医保基金先行垫付的情况。《中华人民共和国社会保险法》规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。但在实践中，医保基金追回比例有限，“我们期待通过本案的审理和判决进一步明晰医保基金追偿权利主体、责任主体、追偿范围等，为今后同类案件的裁判起到指引作用。我们也期待相关当事人能够对医保基金追偿的司法认定、裁判方向等有更为明确的预期，从而可以理性选择纠纷化解的方式。”

据了解，医保基金的追偿工作一直以来存在不少难点，比如，由于信息不对称以及被侵权人的不配合，医保机构难以及时掌握参保人因第三人侵权受伤的信息；医保追偿过程涉及调查取证、诉讼等环节，需要投入大量的人力、物力和时间成本，医保部门存在追偿力量不足的困扰；法律法规对医保基金追偿的规定较为原则，医保机构缺乏具体操作细则指导。

上海市浦东新区人力资源和社会保障局副局长陈大可表示，随着《上海市医疗保障条例》的实施，明确了医保经办部门，即浦东新区医保中心追偿主体地位。如今，上海高院依托数字法院建设，通过场景应用筛选相关案件及时向市医保进行推送，实现了案件信息互联互通，也为追回医保基金畅通渠道、赋能社会治理发挥了显著作用，“浦东法院通过对本起案件的裁判，对我们如何更好地行使追偿权进行了示范和指引。”

来源：上海浦东法院

文/广州日报新花城记者：周裕妩  通讯员：陈卫锋、宋丽敏

广州日报新花城编辑：陈庆辉