微创搭桥+支架介入，杂交手术破解复杂冠心病难题

冠心病多支病变一定要开胸锯骨做手术?未必！

当冠心病发展到药物难以控制，甚至因涉及多支病变需要考虑做冠脉搭桥手术来重建血运时，很多患者便心生恐惧。因为传统的冠脉搭桥是需要开胸锯骨的“大手术”，有的患者觉得“难以接受”，宁愿承受随时可能心梗猝死的风险也不想开胸手术。如何破解这个难题？

病例

多支病变不愿开胸

心梗风险如何化解

50多岁的张先生（化名）长年经商应酬多，饮食不节营养过剩，还烟酒不断，加上熬夜、长期久坐少动等不良生活习惯，身高才160厘米的他体重飙升到80公斤。前阵子他感到胸闷、胸痛的症状越来越频繁，到医院做冠状动脉造影，结果发现冠脉三支严重病变。当地医生告诉他：如果不有效干预，随时可能发生心梗甚至猝死！建议他开胸做心脏搭桥手术。

张先生一听慌了神：开胸锯骨可是大手术！如果放多两个支架，是不是就能解决问题呢？

医生否定了他的想法，单靠介入施行冠脉支架治疗，虽然创伤小，但因多支病变，介入风险大，即便放入支架，也可能再次发生狭窄、堵塞。

“我只接受微创手术，要开胸手术我就不做了。”张先生的决定让家人着急。怎么办？

他来到广州医科大学附属第一医院求医，该院心脏外科主任王凯为他做了详细检查，发现他左冠状动脉前降支、回旋支和右冠状动脉都有不同程度的狭窄闭塞，而且有明显斑块。其中，冠脉左前降支近端狭窄尤为严重，已经明显影响到血运，这是造成他胸闷、胸痛的主要原因。

“不过他的前降支远端血管通畅，做搭桥手术远期效果应该不错。”王凯与该院心内科专家共同会诊，仔细评估张先生冠脉各主支及分支病变，并充分考虑他的个人意愿后，考虑到用左乳内动脉搭桥重建冠脉的前降支是冠心病治疗的最佳手段，远期效果也最好，是公认的冠心病治疗的“金标准”，于是决定为他实施冠脉“杂交手术”——先由心外科王凯主任团队为他实施左乳内动脉至前降支微创搭桥术，减少创伤，使心脏血运明显改善、大大降低心梗猝死风险，再由心内科专家为他实施其他狭窄位置的冠脉支架植入术。

不用开胸锯骨，在广州医科大学附属第一医院心外科和心内科专家的联合治疗下，张先生如愿通过微创手术实现了冠脉血管的重建、疏通，术后血运通畅，胸闷、胸痛症状消失了，潜在的心梗、猝死的“警报”也顺利解除了。

王凯主任（右二）带领团队手术中。

难题

复杂冠心病三支病变

开胸搭桥还是支架介入

提起冠心病，很多人都不陌生。这类因冠状动脉不同程度狭窄或堵塞造成疾病，是常见的心脏病。一般病情较轻者规范服药就能有效控制，而如果局部动脉狭窄超过70%，则需要通过支架介入来疏通部分血管，但病情比较严重复杂、涉及三支病变的患者，当支架也无法完全解决问题时，要考虑做冠脉搭桥手术来重建血运。

“因为我们心脏的供血主要来源于三支冠状动脉，如果三支冠状动脉都出现狭窄闭塞等病变，导致血流严重不畅，就不单是胸闷、胸痛那么简单，随时都可能发生心梗甚至猝死。”王凯坦言，临床上对于像张先生这样多支严重病变的冠心病患者，想要解除风险，还是要进行冠脉搭桥手术。

但传统的冠脉搭桥手术需要开胸，在胸口正中切开一道长20厘米左右的口子，锯开胸骨，再用其他部位的健康血管来替换狭窄、堵塞的冠状动脉，通过血管搭桥来重建血运。这种传统术式创伤大，恢复时间长，很多患者对此感到恐惧。所以，只要能选择支架植入术，大都不愿选择搭桥手术。

支架植入是通过在血管内放置小支架，将狭窄的血管撑开以助通畅血流，其最大的优势就是微创，由于创伤小，恢复也快。但临床上，三支以上和左主干病变的治疗指南通常首选心脏搭桥手术，支架置入术是备选方案，因为后者的手术风险明显高于搭桥手术，而且远期可能会再次出现狭窄病变。

突破

心外科心内科优势互补

杂交手术实现更“微创”

对于多支病变的复杂冠心病患者，传统的开胸搭桥术令人“生畏”，支架植入术虽微创但风险高且面临着冠脉再次狭窄病变的可能，这道“难题”如何破解？

“微创是外科的发展趋势。近年来，微创搭桥+支架介入‘杂交手术’的出现，可破解这一难题。”王凯解释说，这种术式结合搭桥和支架介入两种技术的优点，通过心外科微创搭桥手术重建最重要的大血管通路，先解除多支病变复杂冠心病患者随时可能心梗、猝死的“警报”，再通过心内科支架介入解决其他支路的狭窄，既达到畅通血运除“心病”的目的，又无须正中开胸，创伤小、恢复更快。

比如在为张先生施行微创搭桥手术时，手术团队就选择了先打通为左心室提供过半血供的前降支。

“打通了前降支，就能尽量避免猝死保住命。”王凯说。手术当天，他和团队在张先生的左前胸第五肋间开了个约7-8厘米的切口，通过胸腔镜辅助游离出胸廓内动脉，随后将其与前降支搭桥吻合，绕过严重狭窄堵塞的血管成功开出一条“心路”，血运很快就畅通了，心梗、猝死的风险随之大大降低，为后续心内科的支架介入治疗“保驾护航”。

“以这种杂交手术方式来重建冠脉血运，实现了心外科心内科优势互补，手术安全系数高，对复杂冠心病人来说创伤更小，冠脉远期通畅率高，是未来的发展方向。”王凯指出，这种杂交手术适用于大多数的严重冠状动脉狭窄患者，特别对高龄或合并有骨质疏松、严重糖尿病、营养不良的患者，可解决难以耐受传统开胸手术带来的难题。

不过，即便成功重建了冠脉血运，术后患者仍需接受药物治疗并定期复查，日常还要注意饮食均衡，戒烟酒，适当运动，保持良好心态，控制好血压、血糖、血脂和体重。

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