作者 | 雨林

编辑 | 阿树

除了在医院候诊室里的一点点片段，32岁的萨姆·拉什比几乎没有关于父母的任何记忆。

1994年，母亲死于艾滋病时，萨姆还只有两岁。一年后，他的父亲也在利物浦皇家医院去世。他是跟着爷爷奶奶长大的。他们一开始告诉萨姆的说法是，他的父母得了癌症和中风。

直到十几岁时，萨姆才知道真相。他的双亲，还有他四个月大就夭折了的姐姐，都直接或间接死于英国国民医疗服务体系受污染的血浆制品。

萨姆的家，几乎是被英国的“污染血液”摧毁了。

据英媒报道，在20世纪70年代至90年代初的英国，约有3000人因使用受污染的血制品而死亡，还有3万人因此感染了HIV病毒和丙肝病毒。更触目惊心的是，80年代，当艾滋病患者在受治疗群体中出现时，专家便多次发出警告，称这些自美国进口的血液制品存在风险，应当停止使用，但英国政府却坚称，“没有确凿证据证明HIV病毒可以在血液中传播。”

即便丑闻在内部早已败露，但外界对真相却一无所知。几十年来，受害者及其家属一直在呼吁英国政府调查此事，都没有掀起什么波澜。直到2017年7月，迫于压力，时任首相特雷莎·梅才同意启动全国范围内的调查。

今年5月20日，负责血液污染丑闻调查事务的英国前法官兰斯塔夫，公布了一份超过2500页的调查报告，证实了历届政府和国民医疗服务体系（NHS）数十年间对“毒血丑闻”的隐瞒和掩盖。一时间，舆论哗然。

当天，首相苏纳克就此事道歉，称这一天是英国的国家耻辱日，“我们国家生活的核心存在长达数十年的道德失败”。

此时距离萨姆失去双亲已经过了近30年。

萨姆的父亲加里天生就患有血友病（一种遗传性疾病，会导致患者无法凝血）。

20世纪70年代，一种新的治疗方法兴起。科学家们在血液中发现了凝血因子Ⅷ（一种有助于血液凝固的蛋白质），并将其从健康人的血浆中提取出来，制成针剂。

在当时，凝血因子Ⅷ很快成为血友病患者的福音，NHS也开始推行这种新疗法，而加里正是接受这种新疗法的患者之一。

然而，英国所能生产的凝血因子Ⅷ十分有限，需求很快就超过了供应。于是，卫生官员开始从美国进口。

当时没有得到重视的一点是：在美国，制药公司可以用钱买到血浆。其中，不少血浆最终追溯到了某些高危人群身上，包括吸毒人员和监狱囚犯——出于经济动机，他们很有可能在病史上作假。

凝血因子Ⅷ，混合了成千上万人的血浆制成。在这个过程中，只要有一个人的血感染了病毒，就很难保证整批血浆的安全。但英国政府完全没有想过这一点，即便世界卫生组织早在1953年就警告过，这类血浆产品会带来肝炎风险，并敦促各国不要进口血浆。

值得注意的是，作为世界第一卖血大国，美国当时供应了全球超过90%的血浆制品，其中，法国、葡萄牙、意大利、冰岛、日本、加拿大、伊朗等国，都曾出现类似的感染病例。

对血友病患者来说，凝血因子Ⅷ几乎是当时的“神药”。谁也没料到它早就出了问题。更重要的是，加里一直不知道自己感染了人类免疫缺陷病毒（HIV），还在无意中将这种病毒传染给了妻子莱斯利。

20世纪70年代中期，有证据表明，接受凝血因子Ⅷ治疗的血友病患者更容易患肝炎。20世纪80年代初，艾滋病被首次发现。很快，血友病患者和接受过输血的人中，也相继出现艾滋病患者。

虽然人们直到1983年才确认艾滋病的病原体是HIV，但英国政府在前一年就收到过警告，称血液制品可能传播这种病原体。但当时的英国政府认为没有确凿的证据，因此病人没有被告知这种风险。

据调查估计，有3万多人因输血或注射凝血因子Ⅷ受到了感染（高达2.68万人在输血后感染了丙型肝炎）。研究发现，在1250名感染HIV的出血性疾病患者中，有380名还是儿童。其中3/4的人已经死亡。

萨姆后来才得知，被“毒血”所谋害的，不止自己双亲。他原本还有一个姐姐，一出生就感染HIV，四个月大的时候就去世了。他在第一次接受英国广播公司采访时说：“我的整个家都被毁了。”

“血液污染丑闻”是NHS自1948年成立以来“最严重的灾难”，大约有3000人因感染艾滋病毒和肝炎而死亡。不仅如此，由于艾滋病的“污名化”，萨姆和许多受到感染的家庭，甚至还要遭受社会异样的眼光。

莎拉·简的弟弟柯尔特感染了HIV，1992年去世时只有10岁。她说，为了不受当地人的欺凌，他们被迫搬了三次家。“朋友和邻居变得疏远。我们被人躲得远远的，还要受人非议。柯尔特没有朋友，因为没有人愿意和他玩。”

彼得今年48岁，距离他被告知自己是HIV病毒携带者已经过去了40年。但他还是没有办法像同龄人那样生活——他没有工作，也不能去旅行。他因为HIV多次出现严重的健康问题。1996年，他得了三次肺炎。他的父母不止一次被告知，彼得可能只剩几个星期的寿命。

“我都没想过自己还能活下来”，彼得·阿德拉姆说：“我无法想象如果没有被感染，我的生活会是什么样子。” 

多年来，这些人一直在等NHS给一个说法。

有人认为，自20世纪40年代以来，另一种血浆产品白蛋白（Albumin）已经表明，高温可以杀死肝炎病毒。除非经过高温处理，否则凝血因子VIII根本就不应该获得使用许可——当局本可以在允许凝血因子VIII销售之前就确保其安全。

然而，之所以没有这么做，主要是出于经济考虑，直到1985年底，NHS一直在使用未经高温处理的凝血因子VIII。

20世纪80年代末，受害者及其家属以医疗过失为由要求赔偿，但政府作出的举措是，在20世纪90年代初成立了一个慈善机构。该机构并不承认对这些受到感染的患者负有任何责任或义务，只向HIV感染者发放一次性补助金。受害者还被迫签署了一份弃权书，承诺不起诉卫生部，这样才能拿到“赔偿金”。

然而，当时很多人只知道自己感染了HIV，直到多年后，他们才发现自己还同时感染了肝炎病毒，而一直以来，英国政府都没有给出实质性的补偿方案。

来自考文垂的乔纳森·埃文斯便是如此，70年代，他在牛津血友病中心同时感染了HIV病毒和丙型肝炎，于1993年去世。那时，他的儿子杰森只有4岁。杰森从小被叫做“艾滋病男孩”，他的母亲也在父亲去世后崩溃了。除此外，他的一个叔叔，也因同一种血浆产品感染了这两种病毒，并于1996年去世。

青少年时期，杰森开始追溯父亲死于艾滋病背后的真相，这也促使他走上了从事新闻报道和调查工作的道路。

2015年，苏格兰地方政府公布过一次调查报告，称几乎不可能或不应该采取不同的做法，这被认为是粉饰太平、掩盖真相。自此，杰森开始了他的研究和游说工作，他成立了一个名叫“Factor8”的活动组织，力图推动一个赔偿框架。2017年，杰森决定起诉卫生部渎职。

在埃文斯这样受害者家属及活动人士的努力下，政治和舆论的压力，开始向英国政府倾斜而去。几个月后，时任英国首相特蕾莎·梅终于宣布，要启动全国范围内的调查。

7年过去，共有五千多名证人的证据，以及10万多份文件，得到了重新审查。真相呼之欲出。

负责此次调查的前法官布莱恩·兰斯塔夫揭露了历届政府和医疗专业人员的失败——为了挽回面子以及避免高额的补偿费用，他们始终不愿承担责任。布莱恩发现，有人蓄意隐瞒了丑闻，还有证据表明，政府官员销毁了文件。

1983年，人们对艾滋病的了解还不全面。那年6月28日，英国驻华盛顿大使馆向英国政府警告，血液污染可能导致艾滋病。

一名大使馆官员在与美国艾滋病工作组的成员会面后，给英国卫生部一名高级官员写了一份长达五页的信，记录了他与美国代表的谈话，警告美国献血者血液受污染的危险。他写道，一些美国有偿献血者有“不良嗜好”，其与成千上万献血者的血液混合制成的凝血因子Ⅷ，将给血友病患者带来风险。

1983年5月，英国传染病监测中心的主任斯彭斯·加尔布雷思博士也曾写信给英国卫生部的高级官员伊恩·菲尔德，希望在搞清楚艾滋病的风险之前，停止使用所有美国血液制品。

然而，卫生部的一位官员认为，停用美国的凝血因子Ⅷ还为时过早。当时的卫生部长肯尼思·克拉克在1983年的一份艾滋病传单中写道：“没有确凿证据证明艾滋病可能通过血液或血液制品传播”。

至少到1985年，英国国家医疗服务系统的病人仍在使用从美国进口的未经处理的凝血因子Ⅷ。

报告指出，如果政府及时采取措施，解决与输血或使用血液制品有关的风险，许多死亡和疾病本来是可以避免的。布莱恩·兰斯塔夫说：“当权者的反应加剧了人们的痛苦。”

布莱恩在报告中写道，医生、政府、国民医疗服务系统和其他部门，“不止一次，而是多次”辜负了患者。

这些人里面，前卫生大臣肯尼思·克拉克罪责难逃。1985年2月25日，他向公众表示，“从来没有一个普遍的国家计划，来补偿那些因各种医疗程序而遭受不可避免的不良影响的人”。

当然还有英国前首相玛格丽特·撒切尔。她在1989年的一次会议上表示，因血液制品而感染HIV的人，“已经根据当时的医学建议得到了最好的治疗，如果没有这种治疗，许多血友病患者就会死亡”。当受害者团体要求赔偿时，撒切尔在一封信中回应道：“政府不承认血友病患者感染艾滋病病毒是疏忽所致。”她还说，如果这些人获得了赔偿，那对其他残疾人是不公平的。

直到2013年去世，撒切尔都未曾就此道过歉。

如今压力给到了苏纳克的政府。5月20日，他对下议院说：“今天的报告表明，我们国家生活的核心出现了长达数十年的道德失败。从国民健康服务到公务员队伍，再到历届政府的部长们，在每一个层面上，我们信任的人和机构都以最令人痛心和最具破坏性的方式失败了。”

他发誓要“纠正这一历史性错误”。他承诺向受影响和感染的人支付“全面赔偿”，“我们愿意承担实施这项计划所需付出的一切代价。”

据估计，赔偿总额将达到100亿英镑。

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值班主编 | 赵靖含

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