2023年6月，广州黄埔区红山街社区卫生服务中心成功申报了第十届广州市社会组织公益创投项目——“银铃耆护”社区整合照护计划(以下简称“计划”)，该计划旨在为因衰老、疾病或伤残而丧失生活自理能力的长者，以评估为起点，提供一站式、系统性“一网通办式”的社区整合照护服务。近日，该计划顺利结项。

在“银铃耆护”整合医疗服务团队中，个案管理师是队伍的核心，他需要参与专业的健康综合评估、定制整合照护方案、整合照护、定期的健康干预和随访跟踪等全方位、多层次、宽领域的社区整合照护服务。

“我们的服务需要的是精准，强调一人一策。”黄志群是团队的个案管理师。她告诉记者，一开始，她会对老人进行全面综合评估，包括老人的身体、精神状况、社交支持等，通过一些量表，对老人的这些因素进行打分。“比如我们照护的唐婆婆，她的照护等级通过量表测量是5级，该等级符合我们整合照护的需求，因此我们从生活照料、医疗保健、康复训练、社工心理疏导都进行了安排。有团队上门对她进行服务，其中医生会对她进行健康和饮食的指导，社工则会对她进行情绪疏导，对家属则是缓解压力；在康复训练方面，这个服务对象属于中风偏瘫的，康复师会进行康复训练。在护理方面，我们的护士也会上门量血压、血糖。这120名老人在我们跟进之后，很多都出现了好转，比如我们帮助的唐婆婆，刚开始手是提不起来，现在通过康复训练，手可以提起来了。她愿意参与到社交中，愿意和以前文船厂的老同事打招呼。”

黄志群为老人提供服务

“整合医疗是集合众家所长，为老人提供切实的服务。”黄志群说，“我一直是做社工的，更加注重的是老人精神心理层面的需求；医生专注于医疗技术，病痛的治疗，开药等，护士则是指导照护者防止出现压疮、发生呛咳等。而这些内容集合在一起就是个案管理，为老人提供多方面、精细化的决策和帮助。”

在结项仪式上，黄埔区红山街社区卫生服务中心副主任护师罗岚介绍。计划开展至今，已提供9770人次的咨询转介、健康管理、预约服务、知识宣讲等照护服务；为120名服务对象提供个体化、规范化诊疗、康复、居家护理、生活照料、家政等社区整合照护服务。

另外，“银铃耆护”社区整合照护计划还建立起整合照护交流学习赋能平台，举办了12期特训营活动，为743人次的正式(专业)与非正式(志愿者)照护人员提供学习、交流和赋能教育的平台，提升照护者的照护能力和护理质量。　

文/广州日报·新花城记者：武威

图/广州日报·新花城记者：武威

视频/广州日报·新花城记者：武威

广州日报·新花城编辑：张丹