2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。从2019年1月25日国家医保局通报第一批“8起欺诈骗取医保基金典型案例”起，截至目前已公布了180起欺诈骗取医保基金的典型案例。其中违法犯罪主体不但有医院、卫生院、卫生所等医疗机构，也有以医疗机构中相关从业人员为犯罪主体的个人，有进行欺诈骗取医保的个人参保人员，还涉及与医保基金密切相关的药店、药房等药品零售企业等。
安徽阜阳，工作人员在打击欺诈骗保宣传月系列宣传活动现场向群众宣传医保法规政策。(来源：视觉中国)
记者通过梳理“骗保”典型案例发现，以医疗机构为违法犯罪主体的典型案例共有88例，占通报案例总数的48.9%；其次是以个人为主体的典型案例，共有56例，占通报案例总数的31.1%，其中医疗机构内部人员的个人案例19例，其余37例则为个人参保人员；再次则是与药店、药房等医保基金相关的零售企业案例，共30例，占通报案例总数的16.7%；其他如个人、企业欺诈骗取生育保险基金的案例共7例，占比相对较少。
一、机构“骗保”：
涉医院、卫生院、卫生所等医疗机构 “住院”是主要“骗保”形式
据国家医保局通报的以医疗机构作为违法犯罪主体的典型案例中，“住院”成为该类机构“骗保”的主要形式。“虚假住院”“诱导住院”“冒名住院”“挂床住院”等诸多与“住院”相关的骗保形式层出不穷。
以2019年1月25日公布的《关于8起欺诈骗取医保基金典型案例的通报（第一批）》中的典型案例为例，安徽某医院以免费体检为由，获得了该县参合群众信息，编造住院治疗材料，套取新农合基金。两年时间里，该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元。
在医疗机构“骗保”的典型案例中，不乏出现一些医院、卫生所等医疗机构主要负责人的“身影”。如湖南某卫生院院长雷某指使医生联系当地某敬老院，假借为敬老院五保户体检的名义，收集敬老院五保户花名册，之后对该敬老院28名五保户以挂床住院、虚构费用等方式违规办理住院手续，并安排卫生院工作人员制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料，违规套取医保基金3.6万元。
在另一典型案例中，重庆某卫生室和药房超市负责人均为一人，该卫生室在10个月的时间里通过刷卡报销药品超市药品费用、串换药品等方式，骗取医保基金20.09万元。
此外，“医院院长”“医院法人”“医院医生”“医院财务人员”“医药公司职工”“学校教师”等多个角色组成了辽宁某医院的欺诈案例。该院院长伙同医院内外多人，通过借用职工、居民、学生医保卡在该院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金2906083.15元。
河南通参律师事务所律师刘鹏举介绍，所谓的“骗保”其实就是保险诈骗，但不同于一般的自然人犯罪，保险诈骗罪的犯罪主体是特殊主体，不仅包括自然人也包括单位。
刘鹏举表示，依据我国刑法198条法律规定，本罪的主体是特殊主体，只能由投保人、被保险人、受益人构成。“这里的投保人、被保险人、受益人既可以是具备刑事责任能力、达到刑事责任年龄的自然人，也可以是单位。另外，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。单位也可构成本罪，因为单位也可成为投保人、被保险人、受益人。”
而按照我国刑法198条法律规定，“单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。”
二、个人“骗保”：
“关键”岗位利用职务便利犯罪 部分行为已形成“产业链”
以个人作为违法犯罪主体的“骗保”典型案例中，医院、卫生所等医疗机构内的“关键”岗位工作人员，也成为典型案例中的“常客”。
以湖北某卫生院国医堂（康复治疗科）员工欺诈骗保案为例，该员工在10个多月时间里，通过伪造病历文书的方式骗取医保基金，诈骗金额达264927.12元；河北某卫生院原医保专管员兼药房收费员，则通过虚报住院信息的方式骗取医保基金，违法所得资金44884.65元。
此外，医疗机构中的部分医生利用工作之便“骗保”的案例也并非鲜见。如河南某医院骨科主任、骨结核科主任、医学装备科科长等负责人，其椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入情况不符，造成医保基金损失1741491.50元；而内蒙古某医院康复学科主任则通过串换项目收费、治疗项目与项目内涵不符等方式，违规结算医保基金1485982.16元。
在通报的典型案例中记者还看到，河北某医院9名医师存在违规开具“大处方”，门诊处方中为女性患者开具治疗前列腺药品等违规行为，涉及医保基金2017176.16元；广西某医院则在15个月时间里，由针灸科、推拿科等11名医护人员通过串换项目收费、过度检查、过度治疗等方式违规结算1995547.80元。
在其他的个人违法犯罪主体的典型案例中，参保人员“骗保”也屡见不鲜。在2022年2月27日公布的《国家医保局曝光台2022年第一期曝光典型案例》中，选取了24例个人“骗保”典型案例，涉及冒名就医、重复享受医保待遇、超量开药并转卖药品、虚假票据、隐瞒第三方责任等违法违规行为。
如上海薛某某冒用他人医保卡超量开取治疗高血压、糖尿病、前列腺、帕金森等疾病药品，并贩卖给他人获利；福建江某某则在其父母死亡后隐瞒去世事实，以代理人的身份在社区卫生服务中心等医疗机构冒卡结算167次，盗刷医保基金35551.25元。此外，江某某还伙同儿子江某、儿媳王某某委托“医托”，以虚假材料办理江某、王某某高血压、糖尿病等特殊病种，从中骗取医保基金73680.03元。
而在广东熊某某等“骗保”案例中，熊某某等11人在无药品经营许可的情形下，以“医保卡兑现”为名，按照50%至55%的返现比例，对外大量收取社保卡套现，并据此形成一条“收卡+套刷药品+转卖药品套现”的产业链，共计套刷231张医保卡，记账金额达到2312000元，骗取医保基金1156000元。
刘鹏举介绍，依据我国相关法律规定：1、医疗保险骗保一万元以下应属于轻微事件，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，同时处以违法违规行为涉及金额的两倍以上五倍以下罚款；2、若是造成严重损失的，可暂停其社会医疗保险待遇；3、构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
三、医保合作机构“骗保”
定点药店串换药品、虚假结算 违规收集参保人医保卡信息
在国家医保局通报的欺诈骗取医保基金典型案例中，以定点零售药店为违法违规主体的典型案例也占有一定比例。在2022年5月28日《国家医疗保障局曝光台2022年第二期曝光典型案件》中，选取了10起定点零售药店违法违规的典型案例，涉及将非医保药品或其他商品串换成医保药品销售、伪造处方或无处方药品销售、超医保支付限定药品销售、利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖、为非定点零售药品进行医保费用结算、将医保结算设备改变使用场地等违法违规行为。
如江苏某药店，利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖，涉及违规使用医保基金240528.2元；西藏某药房则为邻近的日化店提供刷卡服务套取医保基金，涉及违法违规使用医保基金12298.8元；重庆某药店擅自利用该区某诊所医保POS机（服务终端），将其药店销售的药品纳入医保统筹基金进行结算，同时存在欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金62572.56元。
此外，药店内的工作人员同样存在借工作上的“便利”，在收集医保卡后进行违法获利。如浙江某药店店员柯某，利用其本人医保卡以及收集的参保人员的医保卡或电子社保卡二维码信息，虚假结算医保费用，涉及违法违规使用医保基金171088.44元。
刘鹏举表示，药房作为医保单位的合作机构，在参与“骗保”后，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
四、骗取生育保险基金
个人与企业面临不同处罚
国家医保局通报的欺诈骗取医保基金典型案例中，同时也公布了部分个人、企业欺诈骗取生育保险基金的案例。
如广东某公司骗取生育保险基金案中，该公司在10个月时间里以虚构劳动关系的手段，申领骗取了11笔生育津贴共计540000元；而重庆某公司也同样以虚构25名人员劳动关系的方式，骗取了生育津贴451800元。
除了公司单位参与到骗取生育津贴的过程中以外，个人也有着骗取生育保险基金的案例。如浙江的参保人刘某在意外流产后，为了申领生育津贴，通过网络找人伪造了当地某医院的医疗发票、出院记录、出生医学证明等资料，并通过其工作单位向当地医保中心申领了生育津贴，骗取生育保险基金25233.80元。
“企业或个人骗取生育保险，面临的处罚也不一致。”刘鹏举表示，对于企业来讲可能构成保险诈骗罪，但对于个人来讲则可能构成诈骗罪。他解释称，依据《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
“结合上述法律规定可知，个人有上述行为的，可能构成诈骗罪，诈骗罪的处罚和保险诈骗罪的处罚适用的法律规定不同。”
刘鹏举
如何认定“骗保”主体？
律师：三类情形认定为个人犯罪
刘鹏举告诉记者，在司法实践中，因为保险诈骗罪的主体为特殊主体。结合相关司法实践，医疗机构人员及相关负责人伙同他人参与保险诈骗，则要按照我国刑法198条的法律规定进行处罚。刘鹏举表示，若是正规的医疗机构伙同第三方进行保险诈骗，一般以单位为犯罪主体，要对单位判处罚金，同时还要对机构的负责人和主要参与人员进行处罚，严重的话需要移交司法机关予以处理。
如何认定“骗保”的主体是机构还是个人？刘鹏举解释，这个其实就是“认定的是单位犯罪还是自然人犯罪”的问题。依据我国最高人民法院1999年6月18日《关于审理单位犯罪案件具体应用法律有关问题的解释》：（1）个人为进行违法犯罪活动而设立的公司、企业、事业单位实施保险诈骗的，或者公司、企业、事业单位设立后，以实施保险诈骗犯罪为主要活动的，应认定为个人犯罪。（2）国有或者集体企业租赁给个人经营的企业，承租人利用企业名义诈骗的，应认定为个人诈骗。（3）国有或者集体企业为个人提供营业执照，名为集体实为个人的企业，企业人员以企业名义进行保险诈骗，应以个人诈骗论。上述三种情形均可认定为个人犯罪。
文/广州日报全·新花城记者：张丹
图/广州日报全·新花城记者：张丹
广州日报·新花城编辑：蔡凌跃
