近四成的乳腺癌患者在手术、放疗和化疗会出现程度不同的上肢淋巴水肿，表现为肢体感觉沉重、肿胀和上肢功能活动受限等，伴有蜂窝织炎反复发作，严重影响患者生活质量。如何预防和减轻淋巴水肿，甚至告别淋巴水肿，让乳腺癌患者活得更轻松？

在接受广州日报“乳癌大咖说2023”专栏采访时，“广东实力中青年医生”、中山大学肿瘤防治中心乳腺科副主任/黄埔院区驻场主任谢新华教授表示，他和团队正在探索的“跨界”乳腺外科和显微外科的预防性重建淋巴系统显微手术，在“拦截”乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）方面初见成效。这一超显微时代的肿瘤重建术，有望为解决淋巴水肿问题提供一个更高效的新方案。

乳房整形不等于功能重建！这个问题亟待突破

“近年来，得益于系统治疗理念的普及和新药物的开发上市，大部分乳腺癌患者可以获得彻底治愈的机会。乳腺癌幸存者是一个庞大的群体，其生活质量和回归正常的家庭和工作，值得关注，显得尤为重要。让乳腺治疗微创、减毒、增效、优化，是我们乳腺科医生不断思考和攻坚的方向。”谢新华教授指出，目前乳腺癌的所有治疗手段都或多或少会影响乳房的美丽或上肢功能。

肿瘤整形技术可以解决乳房缺如的问题，这几年，许多医院医生都在努力学习和开展乳房整形和再造术，乳房整形包括自体组织和假体组织，基本实现了满足患者乳房外形的需求，依旧需要进一步精准个体化，更重要的是，肿瘤整形不等同于重建。目前乳腺癌患者更需要的是功能重建，包括乳房感觉和腋窝淋巴系统的重建等，这个问题亟待得到突破。

“每个乳腺癌患者都要面临乳房和腋窝的手术，目前腋窝手术，主要包括前哨淋巴结活检术和腋窝淋巴结清扫术，均有导致上肢淋巴水肿的风险。”他介绍，淋巴水肿是肿瘤治疗后的常见并发症之一。肿瘤患者由于病情需要，手术清扫淋巴结时可能破坏淋巴管网，以至于阻断了淋巴通路，导致淋巴液无法回流，引发淋巴水肿，表现为肢体肿胀、慢性炎症、组织纤维化、脂肪沉积。如未及时治疗，将呈进行性加重，出现象皮肿、继发感染、肢体功能障碍等，严重影响生活质量。

这个问题在乳腺癌领域表现得尤为突出。由于更好的治疗方法延长了乳腺癌的生存期，大量乳腺癌幸存者经历着治疗带来的长期不良后果。乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）一旦发生，不能完全治愈，这给患者及其家庭带来了极大困扰，严重降低了患者的生活质量。

发病率近四成！亡羊补牢不如未雨绸缪！

腋窝淋巴结清扫术，新辅助化疗，肥胖和放疗等等，均已被证实是乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）发生的高危因素。最新meta分析数据结果显示，乳腺癌术后2年上肢淋巴水肿发生率为24%，其中受过新辅助化疗以及腋窝手术的乳腺癌患者三年内BCRL发病率为37.8%。淋巴水肿多发生在需要做腋窝淋巴结清扫手术、放疗、化疗的患者以及肥胖患者身上，发生率最高可以达到40%。

谢新华介绍，目前乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）的治疗手段主要包括保守疗法和手术干预，保守疗法也称综合消肿治疗（CDT），包括护理、徒手淋巴引流、压力绷带包扎和功能锻炼。中山大学肿瘤防治中心乳腺科护理团队在淋巴水肿治疗师张丽娟护士长的带领下，积累了许多宝贵的经验，让很多患者获益。与此同时，外科治疗目前主要包括淋巴结移植和LVA。

淋巴水肿一旦发生，就很难根治。因此，对于淋巴水肿，亡羊补牢不如未雨绸缪，预防、治疗需双管齐下，甚至预防要比治疗更重要。

对于淋巴水肿，一方面要重视筛查，防微杜渐，例如术后可以在淋巴水肿专科护士的指导下进行康复训练，以治疗的方法去预防淋巴水肿，例如徒手淋巴引流，患者可以在专业的指导下进行自我徒手淋巴引流，同时做好术后肢体功能锻炼，尽可能地减少或预防淋巴水肿的发生发展。

对于乳腺癌患者来说，手术后要保持皮肤湿润，避免皮肤损伤，剔除毛发时使用电动剃毛刀，避免修剪指甲过短，做家务或种花草时应戴手套防感染，发生皮肤损伤时应及时处理。此外，还要避免在患肢测量血压、抽血、注射、针灸、热敷、单侧挎包或受压等。肥胖患者要控制体重。患者术后要关注早期症状，如肢体是否有肿胀感、酸胀感、麻木感、乏力感、紧绷感等不适，一旦发现异常应立即去淋巴水肿专科就诊 。及早治疗及早干预，避免淋巴水肿进一步发生发展。

预防性重建淋巴系统让淋巴液流动顺畅

谢新华表示，从外科的角度，首先，医生需要在术前评估患者乳腺癌治疗相关淋巴水肿的风险，告知患者在治疗和康复期间管理淋巴水肿。

其次，对于高危患者，除了常规的宣教、指导和预防之外，在乳腺癌腋窝淋巴结手术后，立即进行预防性的淋巴管-静脉吻合手术(LVA),可以避免淋巴水肿的发生。乳腺癌术中筛选淋巴水肿高危人群进行预防性淋巴管静脉吻合术重建淋巴通路。淋巴管静脉吻合术是将一条或多条淋巴集合管与皮下静脉进行吻合，手术结果令人鼓舞。“我们的探索显示，在乳腺肿瘤手术多花半个小时到一个小时，预防性淋巴管静脉吻合术重建淋巴通路，就能有效地促进淋巴液的回流。”谢新华介绍，正常来说淋巴液在进入淋巴管引流之后，最后再进入静脉，这一手术相当于提前把淋巴液引到静脉去，有助于减少淋巴水肿的出现。

研究显示，在46名接受腋窝淋巴结清扫术（ALND）的乳腺癌女性中，随机分为非预防性手术方法组或淋巴管显微外科预防性愈合方法组（LYMPHA），在18个月时，LYMPHA组和对照组分别有4.3%和30.4%（p < 0.05）发生水肿 。

谢新华表示，国外最新的一项关于预防性LVA对乳腺癌相关淋巴水肿的影响的前瞻性临床试验结果显示随访24个月，进行预防性LVA的实验组BCRL的发生率为9.5%，低于对照组的32%。这些研究都进一步证实了，预防性的LVA可以降低术后上肢淋巴水肿发生率。因此，有针对性地对高选择性乳腺癌患者进行预防性LVA是重要又必要的。

“跨界”进行时！乳腺外科医生要懂超级显微外科技术！

淋巴系统重建手术对外科医生的“刀功”提出了很高的要求：不仅要娴熟地掌握乳腺肿瘤外科技术，还要兼具超级显微外科技术。手术中，医生要把纤细不足0.5毫米、甚至只有0.3毫米粗细的淋巴管塞到粗细只有0.5-1毫米口径的静脉血管里去，实现淋巴液引流的通畅。

“目前，国内开展这种手术的医院少之又少，我们中肿也刚开始探索。我们做了许多的相关工作，包括筛选淋巴水肿的高危患者，并构建高效的临床预测模型，术前筛选出高危的BCRL高危人群，针对这部分患者在进行乳腺癌手术同时，预防性重建淋巴水肿通路，从而防止术后淋巴水肿的发生，提高患者的生活质量。”谢新华说，为了患者的利益，为了更好地解决乳腺癌精准外科治疗中的难题，变身“跨界”刀客将成为新一代乳腺外科医生的又一个挑战。

专家简介

谢新华 教授

·中山大学肿瘤防治中心乳腺科副主任/黄埔院区驻场主任

·主诊教授、副主任医师、硕士生导师·医学博士、中心优秀青年人才培养对象

·广东省抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会常委

·广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会副主任委员

·广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

·广东省医疗行业协会乳腺专科管理分会委员·发表SCI论文30余篇，主持国家级等课题6项

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