出生两天的宝宝，由于进行性呼吸困难入住新生儿重症监护室（NICU），系列治疗后仍不见好转，ECMO似乎成了唯一的希望。接到转运请求后，广州市妇女儿童医疗中心即刻响应出车，多学科协作组在患儿入院后迅速完成了ECMO前的评估。就在ECMO团队和物品悉数到位，可以开始上机操作的千钧一发之际，该院新生儿科团队却敏锐地察觉到了一些异样，紧急叫停了ECMO……

这是广州市妇女儿童医院近5年开展新生儿ECMO治疗以来的首次面临此种情况，也是该院新生儿科严格把控治疗指征的案例之一。广州日报·新花城记者从广州市妇女儿童医疗中心了解到，近年来，该院新生儿科制定了新生儿ECMO管理流程、新生儿病房经验性抗生素使用规范在内的40余项诊疗管理规范，持续开展医疗质量改进项目，为患儿们提供接轨国际公认最新医学证据和理念的高质量医疗服务。

医护协作 环环相扣

持续开展医疗质量改进

对于不少脆弱的“抢跑宝宝”来说，医院的新生儿科是他们离开温暖母体后的第一个庇护站。在新生儿科所接受到的治疗和照料，都和他们的预后和今后的生活质量密不可分。

5年前，美国费城儿童医院新生儿科医生、美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院临床儿科副教授张华岩加盟广州市妇女儿童医疗中心，担任该院新生儿科学科带头人。她发现，我国国内许多NICU在规范化诊疗的理念上已和国际接轨，然而在真正执行上还有有待细化之处。”其后，广妇儿与美国费城儿童医院联合开设了中美儿科学术培训项目，面向全国招生，“不直接教看哪个病，而是培训儿科医护的技能”，第一个模块就是教质量改进的方法学，然后做临床质量改进项目。

“质量改进是整个病房共同参与、医护协作的事情。”张华岩举例，中心静脉置管是NICU的常见临床操作之一，是给新生宝宝施药、输注肠外营养的重要“绿色通道”，但同时也是新生儿晚发性败血症的一大风险因素。2020年起，广州市妇女儿童医疗中心开展降低NICU中心静脉导管相关血流感染质量改进项目，“第一个就是手卫生的问题，需要医护共同参与。中心静脉置管和管路的维持清洁是护士的工作，但是每天需要打开中心静脉多少次，又是和医生的医嘱相关。”

项目开展以来，从每1000个导管日8~9次感染，降为每1000个导管日3次感染，“我们的目标是零感染，尽管这很难做到。”张华岩说。

41项质量改进项目环环相扣。“以前我们开奶晚，很多医生护士一看孩子肚子胀就不喂奶了。国内一般28周左右的小早产，往往出生后1个月或者6周才能达到全肠道喂养。”张华岩说，当患儿迟迟未能“开奶”、需长时间通过中心静脉置管输注营养，会延长了中心静脉置管的时间，从而又会增加感染风险。

而这几年，该科推行了早产儿肠外营养和肠内营养规范，“基本上两周就可以达到全肠道喂养。和推行方案一年前相比，NICU内母乳喂养的比例增加、中心静脉置管时间明显缩短，感染比例也明显下降。”

规范抗生素使用

“并非病情严重的就一定要用”

感染发生降低的同时，广妇儿也在大力推行新生儿病房抗生素使用规范。采访当天，该院珠江新城NICU内正有一名上着ECMO的孩子，在上体外循环的第一天停用了抗生素。“因为当时他已经出生10天，该做的（检查）已经做完了，没有感染的证据。不能只因为这个孩子病情重就用广谱抗生素去维持，使用抗生素也并不能‘预防感染’。”张华岩表示。

抗生素的滥用是全球性卫生问题。对于新生宝宝来说，在出生早期，体内肠道、肺部的菌群正在逐步建立，在不需要使用抗生素时，用抗生素杀灭了正常菌群，会增加发生喂养不耐受的可能，更有可能会增加耐药性和产生“超级细菌”的风险。

“有人误传，说‘张老师不让用抗生素’。我的理念从来都不是不让用，而是要合理使用抗生素，该用的时候要及时用、要用对，不该用的时候就别用。”张华岩表示，“不是说孩子病情严重，就非得要用抗生素来‘上保险’。”

规范使用抗生素，需要临床医生根据每一名患者的情况，细致地通盘考虑。例如，同样是患有败血症的小宝宝，是一出生几天内就感染、出院回家后感染还是在NICU内感染，对应的用药方案都不相同：“全世界范围内来看，早发败血症最常见的病原体是大肠埃希菌、B族链球菌，所以如果孩子出生后几天内出现败血症，就针对最常见的这两个菌去使用。如果是出生后回到社区里感染的，用药就要针对社区流行的菌群；一直住在病房里的，用药则针对病房的常用菌。”在药物的选择上，要选择最窄谱最有效的抗生素，避免随意使用广谱抗生素进行“大包围式”的治疗；也并不是越“高级”的抗生素就越有效，在某些情况下，万古霉素的效果不如青霉素。

“以前在我们病房发生的感染，基本上都是多重耐药菌。而现在再发生的感染，全敏感细菌（指易于被某种药物抑制或杀死的细菌或真菌）的比例比原来明显增加。”张华岩说。

严格把控ECMO指征 “不为了做这个项目而做”

该用则及时用，不该用则不用；药物如此，治疗手段亦如此。体外膜肺氧合系统（ECMO）是重症监护病房里的“终极武器”。2019年起，广妇儿邀请美国费城儿童医院ECMO团队来院进行培训，不断建立健全新生儿ECMO管理规范。2020年至今，广妇儿NICU累计开展了21例新生儿ECMO治疗。张华岩表示，这一数据并不算十分高，原因是团队坚持严谨把控ECMO治疗的指征，“ECMO是所有方法用尽、实在无奈的选择。现在我们的诊疗水平提高了，大部分病人不需要上ECMO，我们也能拉回来、都能治好。不能说因为想开展这个项目，该上的不该上的我都上。”

今年9月下旬，一名出生不足2天的足月宝宝，因为进行性呼吸困难收入当地医院的NICU。所有临床证据均提示其为重度持续肺动脉高压（PPHN），死亡率极高，患儿在当地NICU接受一系列治疗后，情况并未好转，体外膜肺氧合系统（ECMO）似乎是唯一的希望。

因当地医院未开展新生儿ECMO治疗，当地医院向广妇儿发起了转运请求。广妇儿转运小组和新生儿科医生即刻响应安排出车的同时，由新生儿科、体外循环师、麻醉科、心脏重症监护中心及放射科、超声科等ECMO协作组也积极为患儿进行ECMO前评估。

患儿入院后约5小时，已完成ECMO前评估：有ECMO适应证、无ECMO禁忌证，ECMO团队和物品已悉数准备就绪。

千钧一发之际，张华岩带领的新生儿科团队却敏锐地察觉到了一些异样。不同于其他需要较高体循环血压来维持氧合的PPHN患儿，患儿的血氧似乎并不依赖于较高的血压，而是与心率变化密切相关。这似乎强烈提示着她可能存在着心脏问题，而顽固的低氧血症则是心功能异常所致氧合差的表现。

这个患儿是否能避免ECMO？是否紧急叫停？这是该院开展新生儿ECMO治疗近5年以来的首次面临此种情况。当值主任和管床主任当机立断：暂缓上台！并紧急联系心脏重症监护中心主任会诊。进一步检查和评估发现，患儿虽未见明显结构畸形，但不能排除心肌病的可能。

经过专家组讨论后，重新调整了药物使用方案，稳定了患儿心率。调整治疗方案后，患儿血氧逐渐稳定，各项生命体征也脱离了危险范围，一周后顺利撤离有创呼吸支持。该院新生儿科、CICU及ECMO协作组对于pre-ECMO患儿不仅转运响应迅速，评估细致，而且对ECMO治疗的指征把控严谨，从而为患儿提供了更合宜的个体化治疗方案。

文/广州日报·新花城记者：伍仞 通讯员：周密

广州日报·新花城编辑：林霞虹