连续三年过千万人参加的广州人专属商业补充健康保险“穗岁康”，你参加了吗？本周以来，很多广州市民都陆续收到了自动续保划扣成功的手机短信，新一年度的保障安排妥当！这个千万人参与的“大项目”，三年来运行情况如何？今年又有什么新变化？11月3日，“穗岁康”指导单位广州市医疗保障局发布了最新消息。

另据共保体方面透露，截至11月3日，数日内已有232万人通过各种途径成功参保2024年度“穗岁康”。

运行情况：3年保障746万家庭1118万人 赔付14.6亿元

据广州医保发布，在参保情况方面，2021～2023年“穗岁康”投保人数保持稳定在367～384万人之间，投保率超过广州市基本医疗保险参保人数的28%，每年续保率超过80%，三年间“穗岁康”合计为1118万人、746万个家庭筑牢普惠型商业补充健康保障。

其中，投保人群平均年龄为41.8岁，年龄最大为114岁，最小为刚出生20天的新生婴儿，“穗岁康”得到广州市各年龄段市民的普遍欢迎。除广州市基本医保参保人外，投保人群中还包括约21万名在广州市长期居住和工作的新业态从业人员；同时还有约1万名港澳居民投保，“穗岁康”成为广州医保局贯彻落实《广州南沙深化面向世界的粤港澳全面合作总体方案》、推动穗港澳三地医疗保障互联互通的重要举措。

2022年起，“穗岁康”通过爱心公益项目资助广州困难群众超6万人，按照自愿原则个人只需出一分钱或一元钱即可成功投保；承保公司还向540名百岁以上老人和341名见义勇为人员全额捐赠保费，体现社会责任感。

这么多人热捧的“穗岁康”，赔付方面表现如何？

广州医保称，2021～2023年“穗岁康”运行情况良好，项目赔付率、群众受益率、资金使用效率等指标评价均位居全国同类型商业补充健康保险项目的前列，同时实现了“应赔尽赔”和“资金略有结余”的目标。从试点开始截至今年9月底，“穗岁康”合计赔付48.6万人次，赔付金额14.6亿元，减轻个人负担率达37.8%。

三项主要待遇中，住院自费药费和检验检查费用赔付金额占比最高，达68.8%；住院及门诊特定病种个人自付费用赔付金额占比26.8%。已获赔参保人中，人均获赔1.8万元，获赔金额最高的达104.9万元，获赔金额5万元以上的有6090人。

赔付金额排名前三位的疾病包括恶性肿瘤、尿毒症和肺部感染，均为临床常见的重大疾病。此外，每年获赔人员中，属于首次获赔的参保人占比达77.8%，说明“穗岁康”对老百姓防范意外和未知的疾病风险发挥了重要作用。

最新优化：连续投保未发生赔付的参保人给予下调免赔额

为进一步提升“穗岁康”的吸引力，让改革红利惠及更多广州市民，2024年度“穗岁康”对连续投保且未发生赔付的参保群众提供更多实惠。

首先是降低赔付门槛。截至2023年12月31日，2023～2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度三项待遇免赔额分别下调1000元；连续3年投保且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度免赔额分别下调2000元。

其次，开展高血压、糖尿病健康管理服务。对2023～2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，由承保公司提供健康管理服务，第一期通过问卷评估，筛选高血压、糖尿病高风险或患病被保险人，为其提供健康管理服务项目，积极预防冠心病、脑梗死、肾脏及视网膜病变、糖尿病足等严重并发症的发生及发展，发生的相关服务费用和检验检查费用由“穗岁康”支付100%。

投保办法：职工医保个账可缴纳“穗岁康”保费

根据广州医保发布的指引，投保人员应当在2023年11月1日至2023年12月31日期间按规定办理2024年度“穗岁康”投保手续并缴纳保费。其中在2023年投保时勾选“开启下一年连续续费”的，个人无需办理手续，可实现自动续保。

职工社会医疗保险参保人员及其直系亲属社会医疗保险参保人员的保费，可以从其个人账户中缴纳。

2024年度“穗岁康”投保方式分为团体投保和个人投保。

本市行政区域内的企事业单位、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位等用人单位，可为属于“穗岁康”适用人群的本单位员工办理投保交费；街道（镇）、集体经济组织（或村民委员会）、社会团体等组织可通过接受捐赠或自筹资金等方式，为属于“穗岁康”适用人群的人员办理投保交费。

个人可为属于“穗岁康”适用人群的本人及其直系亲属办理投保交费。已参保过“穗岁康”的被保险人，可在“穗岁康”微信公众号点击“一键续费”办理或在“穗岁康”相关平台推送的信息内链接确认投保。

具体投保细则由承保公司在“穗岁康”微信公众号公布。

待遇一览：

参保人员参加“穗岁康”并足额缴纳保费后，按规定在医保定点医疗机构就医可以享受以下待遇：

待遇一：住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为100万元。

待遇二：住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为100万元。

待遇三：门诊特定病种和普通门（急）诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为30万元。

待遇四：符合条件的参保人员按规定发生的特殊医用耗材费用、确因病情需要使用的长效针剂药品费用、见义勇为人员在救治期间发生的合规医疗费用，属于个人负担部分由“穗岁康”资金按规定支付。

最后，“穗岁康”的待遇核算在享受相应社会医疗保险或其他相应医疗保障待遇后进行；属于享受本市医疗救助待遇的参保人员，享受“穗岁康”待遇后，再按规定享受医疗救助待遇。

具体理赔细则由承办机构在“穗岁康”微信公众号公布。

文/广州日报·新花城记者：周洁莹 通讯员 穗医保宣
图/广州日报·新花城记者：陈忧子
广州日报·新花城记者编辑：吴婉虹