专家简介： 张安秦，主任医师，硕士研究生导师，现任广东省妇幼保健院乳腺中心主任。在国内外专业杂志发表论文20余篇。担任中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会副主任委员、广东省胸部疾病学会乳腺病防治专委会主任委员、广东省医学会乳腺病分会副主任委员、广东省医师协会乳腺专科医师工作委员会副主任委员、中国抗癌协会第一届肿瘤整形专业委员会委员。

生命正在绽放的年华，却遭遇来势汹汹的“粉红杀手”——乳腺癌，还没体验美好的感情、还没感受孕育生命的神奇，难道就要枯萎？作为一家妇幼保健机构的乳腺中心主任，广东省妇幼保健院乳腺中心主任张安秦日常接触的患者中，就有越来越多这样的年轻女性。如何帮助她们保存生育力、重建对未来的信心，是他最大的课题。所幸正因身处一家妇幼保健机构，这些女患者能够在就诊过程中，获益于多学科协作，关于孕育、关于未来的一切困扰和诉求，都能更细致地被纳入管理。

“未来我们还希望为她们做得更多、更早，基于妇幼保健系统的优势，甚至可以前置到胎儿阶段，就将乳腺癌高危人群纳入全生命周期的健康管理，使其患病的风险降到最低。”张安秦说。

患上乳腺癌还能当妈妈吗？生育力保存这样做

张安秦介绍，相对而言，东方女性的乳腺癌发病高峰在40岁到50岁之间，占所有乳腺癌的比例接近62%，而近年来发现二十几岁尚未婚育的年轻患者也为数不少。19岁的女大学生小梁（化名）便是这样一名患者。她因乳房渗液来到张安秦的诊室，最终确诊为乳腺原位癌，由于病灶范围广泛，她接受了乳房全切除重建手术。所幸随访一年多，恢复状况良好。

但还有更多的患者并没有小梁这么幸运。张安秦说，临床观察发现，年轻乳腺癌患病情况的特点，首先是年轻人较少接受常规乳腺检查，往往发现时已经分期较晚；其次是恶性程度分级较高，一般侵袭性强、淋巴结转移多，三阴Her2阳性的亚型较多。年轻女性患乳腺癌往往对家庭的影响更大，有的尚未婚育、甚至还没有走向社会，还有一大部分要履行妻子、母亲、子女的责任，要继续工作，有自己的社会角色。“对于年轻乳腺癌的治疗，我们要考虑的因素更多更全面，不会仅仅停留在‘保命’的层面。”

相对于中老年患者，生育力保护是年轻乳腺癌的治疗中需要高度关注的问题，这恰恰是妇幼保健医院的优势。张安秦说，和年轻的确诊浸润性乳腺癌患者谈治疗方案时，往往要将生育力保护纳入通盘的考虑。放化疗、内分泌治疗都会对卵巢造成影响，导致卵巢储备功能下降甚至造成永久性破坏，对于有生育意愿的患者来说，可以通过辅助生殖介入，建议患者在进行治疗前进行卵子冻存，乃至已婚患者胚胎冻存；在化疗的过程中，也会采取措施对患者进行卵巢保护，通过医学手段让卵泡进入休眠状态，减少卵子损耗，把化疗药物的损害降到最低。

治疗太痛苦坚持不下去？多学科协作全程管理“牵着扶着推着”患者完成治疗

“实际上，临床有大概六七成的乳腺癌患者为雌孕激素受体阳性，需要接受内分泌治疗，这个治疗的过程中，中高危的患者需要抑制卵巢功能，使卵巢进入休眠状态。长达数年的卵巢休眠会给患者带来另一个困扰，激素水平大幅度降低带来更年期症状的出现。对于年轻患者来说，我们还要积极通过综合手段来缓解治疗带来的这一副作用。”

张安秦教授团队手术中

烦躁、失眠、心血管问题、生殖系统泌尿系统炎症、夫妻生活困扰……更年期综合征不仅仅影响女性身心健康，也往往影响家庭和谐，带来一系列问题。年轻女性提前面对这些“类更年期”的症状，还无法像真正的更年期综合征一样接受常规的激素替代疗法，这无疑更是一种挑战。

这时候，妇保科适时的介入能够有力地解除患者的困扰。中药调理、运动指导、心理干预、局部外用剂型的雌激素……张安秦说，妇科、妇保科专家提供的支撑，减轻了乳腺癌治疗的副作用，也有利于提高患者的依从性，让年轻患者能够坚持完成治疗。

“患者还担心内分泌治疗会增加子宫肌瘤、子宫内膜癌的风险，我们通过多学科协作，妇科、妇保科、生殖科乃至营养科等介入全程管理，随时针对各种可能出现的情况进行预处理，及时调整治疗方案，顺畅地解决问题，也能够让患者全程把握自己的病情、消除顾虑，直到最终战胜疾病。”

   据介绍，由于一系列副作用带来的不适和各种担忧，乳腺癌内分泌治疗的完成率，尤其是在年轻乳腺癌的患者中，很长一段时间内并不理想，也是年轻乳腺癌疗效不佳的原因之一，很多患者会纠结要活得长还是活得好。但张安秦表示，通过多学科协作的全程管理，这一现状有了极大的改变。广东省妇幼保健院的单中心数据显示，五年内分泌治疗的完成率基本上在 85% 以上，鱼和熊掌有时可以兼得。

妊娠期患上乳腺癌怎么办？“保大还是保小”不是必选题

随着生育政策进一步放开，越来越多高龄女性怀孕生子。张安秦说，在孕期，激素和年龄等高危因素叠加，使这部分人群的乳腺癌患病风险增加，妊娠期乳腺癌的发病呈上升趋势。既往，妊娠期乳腺癌发现晚、预后较差，五年生存率不足35％，确实是医患共同面临的一大挑战。

“部分孕妈妈发现乳房不适，常误以为是孕期的正常现象；还有人担心检查治疗影响胎儿健康，侥幸想扛到产后再就诊。”临床上这些因素造成的延迟确诊和治疗的情况并不少见，常让医生十分痛心遗憾，因此，提醒育龄期的女性朋友，在受孕后孕期也必须重视乳腺常规检查，以免因为怀孕而漏检，错过早筛早诊的时机。

“实际上，随着多学科诊疗模式的发展和妊娠期乳腺癌综合治疗手段的不断进步，妊娠期乳腺癌的治疗效果已有很大改善，‘保大保小’并不是必然需要面对的抉择。早期的乳腺穿刺活检并不会增加流产的风险，医生会专业地选择确保胎儿安全的筛查手段，确诊后还可以根据分期分型针对性地制定治疗方案。”

张安秦教授团队手术中

张安秦说，一般过了孕早期，胎儿器官基本上发育成形，后续各项治疗是相对安全的，只要选择合适的治疗方案和药物，母亲的治疗效果和胎儿的安全都可以兼顾。在省妇幼，针对妊娠期的乳腺癌患者，由乳腺科、影像科、病理科、产科、新生儿科，产前诊断科，药学部等专科专家共同组成的多学科诊疗团队，会共同讨论制定一整套的完善治疗方案，来为患病妈妈和胎儿的健康保驾护航。在孕晚期，经产前诊断科、产科、超声科评估，治疗未对胎儿造成不良影响并具备了分娩条件的，就可以择期施行剖宫产手术，待宝宝出生后再为妈妈进行后续治疗。据悉，在省妇幼80多例妊娠期乳腺癌病例中，70%都在妊娠期接受过化疗，所生育的孩子基本没有产生畸形。目前，这些患者生育的孩子最大的已经8岁，一切正常。“有个遗憾就是妊娠期延迟治疗的情况依然多见，这导致患者的五年生存率不高，那么孩子会在四五岁的时候就没有了妈妈，这是人们都不想见到的情形，很多事情本来不必发生。”早防早治，远离乳癌，对于备孕或者孕妈妈同样适用。

什么时候生？能不能生？需要评估妊娠时机

考虑到孕期患病进行治疗更为复杂，张安秦坦言，还是建议高危人群在备孕时最好将乳腺健康纳入考虑，通过乳腺体检提前排除相关疾病。“在省妇幼，乳腺癌筛查已经被列入产科和辅助生殖科的常规项目，备孕时筛查发现问题的，由乳腺科参与评估妊娠时机。”

提到这个生育的问题，年轻患者最纠结的问题就是能不能生？什么时候生？张安秦指出，对于35岁以下确诊分期较早的患者，建议在规范治疗五年后可以生育，年龄较大而有生育需求的，甚至可以相对再放宽到比如三年；但如果经过评估，病人五年内复发风险极高的，那一定建议要在五年后才进行生育的规划。

五年内有生育计划的，必须停药中断治疗才能受孕，这样对于孕妈妈来说是否安全？国外有临床研究的初步结果发现，中断治疗两年进行生育，生育后继续治疗的患者，影响并不明显。但这种情况依然存在风险，必须征得患者和其直系亲属的一致同意方可实施。

另外需要提醒的是，乳腺癌患者很大一部分生育后还需要继续接受治疗，这部分患者是不建议哺乳的。

乳腺癌患者关注的生育问题，还包括对后代患病的担忧。一部分患者罹患乳癌是由其父母通过特异的遗传基因(BRCA1/BRCA2基因)遗传下来的，这些基因的携带者乳腺癌发病率远高于一般人群。不过张安秦表示，我国数据显示，仅有约5.74%患者为遗传基因的携带者，基因检测的主要意义在于携带基因的高危乳腺癌患者的针对性治疗和预防措施。当然，对于明确携带乳腺癌遗传基因的人群来说，以目前的医学技术手段，还可以通过三代试管婴儿技术对胚胎进行单细胞检测选择正常胚胎，从而达到优生优育、“杜绝后患”的目的。

“其实这也是我们未来想做的一件事，希望能尽可能地通过强大的妇幼保健网络和大数据进行健康管理，将乳腺癌的高危因素扼杀在萌芽阶段，让广大女性健康快乐，拥有健康的宝宝，让更多家庭幸福美满。”张安秦说。

文/周洁莹

图/受访者提供

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