有一类罕见病患者被俗称为“淀粉人”，却与吃了多少淀粉毫不相关。当他们出现气促、呼吸困难、脚肿、无法平躺睡觉等时去看病，标准的心衰治疗却不能奏效。

广东省罕见病诊疗协作网特发性心肌病诊疗协作组专家们指出，俗称“淀粉人”的转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）诊断率低，确诊后不进行积极干预，平均存活仅2-5年，需要在早诊断、早治疗上下功夫，尤其要提升临床医生的疾病认知，对罕见病“大海捞针”却警惕不松懈。

什么是“淀粉人”？诊断率不足1%

一位60多岁的男士，被脚肿、心衰反复折磨了5年多，辗转在各大医院看病，却一直无法明确病因，只能以四联药物对症改善心衰症状以维持。直到最近，他被确诊为罕见病——转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM），了解这一病情后，他感叹“难怪，这病的诊断率太低了，都不到1%！”

甲状腺素转运球蛋白是一种人体细胞组织，负责携带运送维生素A和甲状腺素到身体各部位，当这种淀粉样的球蛋白不再被代谢，而是错误折叠并聚集成淀粉样原纤维，发生异常沉积，造成多组织与器官受损甚至衰竭。

心脏是淀粉样变危害最重要的器官，心脏外症状还包括：多发性神经病、腕管综合征、自主神经功能不全和胃肠道特征，偶伴玻璃体混浊和肾功能不全。

2018年，由国家卫健委等五部门联合公布的第一批罕见病目录中，ATTR-CM作为特发性心肌病的一种被列入121种疾病目录。2019年10月，才报道了我国境内首个ATTR-CM病例。

确诊即有药可治

目前，当病人确诊为ATTR-CM是有药可治的。小分子药物氯苯唑酸，是该领域首个且唯一的口服药物对因治疗手段，帮助患者减少淀粉样物质的形成。该药在我国于2020年批准上市，被纳入2021年国家医保目录。

国谈药物优先进院，“药物在我们医院已经落地，病人一收进，马上就走临时采购的绿色通道，一天内可完成申请、购买、用药的过程，还可享受医保报销。”中山大学附属第一医院心血管医学部主任董吁钢教授表示，这一罕见病药品相对贵，医院存药可能因为用量少而过期浪费，通过医院药剂科、临床科室与医药公司在“临购”通道上齐心协作，更合理地发挥了国家医保政策在罕见病用药保障上的作用。

“及时用药，可降低30%的患者心血管死亡率，包括还能延缓疾病的进展”，暨南大学附属第一医院副院长郭军教授介绍，这一罕见病如果不作干预，最终将是心源性猝死、恶性心律失常、心衰、急性心衰发作等非常严重的后果。

提升诊断能力，更好“大海捞针”

有药可治，药物还进了医保，并不意味着万事大吉，反而压力来到了临床医生们肩上：该如何更及时地筛查诊断出ATTR-CM？

“从‘心肌病’这个名称看得出来，它主要表现的特点是心肌肥厚、心力衰竭，这既是一个筛查抓手，同时也考验着从‘心肌病’大筐里捞出罕见病的能力。”董吁钢教授认为，这需要多学科团队协作完成。

董吁钢教授团队成员、中山大学附属第一医院心内科副主任医师陈艺莉教授介绍，目前广州地区多家医院在罕见病诊治上成立了一个由临床医生和辅助科室共同组建的MDT团队，心血管、肾科、神经科等牵头，在不断交流协作的机制下，更容易成功地“大海捞针”。

比如刚刚确诊的一位30多岁男性ATTR-CM患者，症状表现为不明原因的胃瘫，突然地每天剧烈呕吐，哪怕躺在床上变一下体位都耐受不住，幸好在消化科住院时被注意到超声检查显示心肌肥厚，之后通过一系列检查确诊，其后发现，患者家中还两人与他症状类似，后续将进行家系筛查。

其他患者也有通过蛋白尿、肾功能不全，或者周围神经炎、感觉下降等等，结合心肌肥厚而发现的。

心脏超声、心脏磁共振，是早期发现心脏淀粉样变的首选。在中山一院MDT超声团队，每个超声台面上都有“淀粉人”诊断标准，每例心肌肥厚都马上进行标准对应，询问有无其他脏器受损等病史，仅今年至2月10日，就从7例“不排除淀粉样变”中筛查确诊4例ATTR-CM罕见病，而去年一年的确诊量是12例。

这样的数据无疑是非常鼓舞人心的。因为在海外，平均需要5个月、平均5位医生经手才能成功诊断。

不过，广东省罕见病诊疗协作网特发性心肌病诊疗协作组专家们更加重视的是如何推进这一罕见病的诊疗流程更广泛地落地。

中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科主任医师张玉玲教授指出，比如指南上写的是左心室室壁或室间隔厚度大于等于15毫米诊断为肥厚性心肌病，而那些12-14毫米的患者达不到诊断标准，可能常规给予β-受体阻滞剂或仅对症处理，不进行淀粉样变的特异性筛查，就可能忽略了淀粉样变。

在日本等地发现了很多的野生型ATTR-CM（TTR基因无突变），属于人衰老导致蛋白质错误折叠，我们却少有发现，因为这一罕见病多发于65岁以上甚至是80岁以上老年人，他们看病多集中在二甲或更基层的医院，不停地住院，一年五六次，他们并未获得相关筛查；基因突变型ATTR-CM则需要基因检测来发现，尤其是对于有疑似家族史的患者，不过，数千元的费用也让一些患者却步。

张玉玲教授介绍，心肌活检、放射性核素骨闪烁扫描术（99mTc-PYP扫描），可以早期发现心肌、全身骨骼、肾脏等里面的淀粉样异常沉积，可以早期诊断ATTR-CM，该方法需要进行宣教并提高患者的接受度。

链接：九大“警示征”助力锁定高危人群

根据2021发布的《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》，具有1条及以下特征的患者，应高度警惕，并完善相关筛查检查。

（1）老年心衰（LVEF≥40%），左心室无扩大伴原因不明的左室肥厚（LVH）；

（2）超声心动图示LVH而心电图无QRS高电压表现；

（3）肌钙蛋白持续低水平升高；

（4）老年人低压差，低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；

（5）因低血压（特别是体位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂；

（6）多发周围神经病变（PN），特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘，体位性低血压，尿潴留、尿失禁等）；

（7）家族性PN；

（8）老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄；

（9）反复双眼白内障。

文/广州日报·新花城记者：何雪华
广州日报·新花城编辑：吴婉虹