吞咽障碍、声音嘶哑、甲状腺功能受损、放射性脑病……鼻咽癌传统治疗技术在抗癌的同时，也为患者的生活留下诸多遗憾。在近日热映的代表中国电影工业最高水平的科幻电影《流浪地球2》中，著名演员李雪健就因多年前鼻咽癌治疗遗留下的声音嘶哑，不得不采用AI修复声音的技术来进行补救。广州日报·新花城记者2月7日获悉，广东学者多年来持续攻坚推进的鼻咽癌“减毒”治疗技术，未来或许有机会让鼻咽癌患者免受声带受损之苦。
针对鼻咽癌放疗后出现的吞咽障碍等后遗症，中山大学肿瘤防治中心（以下简称为“中肿”）马骏教授团队牵头，联合佛山市第一人民医院，梧州市红十字会医院共3家单位，共同完成了一项鼻咽癌患者内侧组咽后淋巴结区豁免放疗对比标准放疗的前瞻性III期临床研究，首次创新鼻咽癌患者内侧组咽后淋巴结区“豁免放疗”的“减毒”新技术，在确保抗癌疗效的同时，明显减少吞咽障碍，显著改善了患者的生活质量。
该项研究于当地时间2023年2月6日在线发表于国际顶级医学期刊《英国医学杂志》（BMJ，影响因子93分）。
论文被BMJ发表，红线处为主要研究者
这项研究同时入选了2022美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会口头报告，获得国际医学界的认可。
马骏团队长期致力于提升鼻咽癌疗效和改善患者生存质量，近年来已发布一系列科研成果，并先后两次荣获全国科技进步二等奖。“提升鼻咽癌抗癌疗效和改善患者生存质量的‘这块拼图’，我们已完成近八成。”马骏表示，沿着目前的技术路线前进，未来五年有望啃下放射性脑病、声带嘶哑等“硬骨头”，实现中肿几代鼻咽癌专家“让患者活得更久更好”的夙愿。
研究来自患者之痛：放疗后晚期吞咽困难发生率为35.4%
这项研究的通讯作者为中肿放疗科马骏教授、孙颖教授、陈磊主任医师、唐玲珑主任医师，中肿放疗科毛燕萍主任医师、王顺鑫硕士，梧州市红十字会医院高天生主任医师，佛山市第一人民医院张宁主任医师，以及中肿梁晓雨医师、谢方云教授为共同第一作者。
鼻咽癌在华南地区高发，中位发病年龄45岁。据毛燕萍主任医师介绍，鼻咽位置毗邻颅底和血管神经，不适合手术，首选放射照射治疗。咽后淋巴结是鼻咽癌发生淋巴结转移的“第一站”，初诊时转移率高达70%-80%。毛燕萍主任医师介绍，以往的治疗方案对患者进行全咽后淋巴结区预防照射，放疗相关毒性大，放疗后晚期吞咽困难发生率为35.4%，而这部分患者中有66.9%会发生误吸，12%吸入性肺炎，10%不能正常饮食、需要依赖鼻饲管或者胃造瘘。
早期鼻咽癌患者的五年生存率已经达到90%以上。“随着患者生存率高了，活得久了，我们发现经常有患者在抗癌成功十多年后来找医生，说自己吞咽功能出现障碍，从吃固体食物咽不下去，要加水吞服，到后来要吃半干食物，再往后只能吃流食。”马骏教授表示，咽缩肌的位置在喉咙的后面，通过肌肉的收缩把食物挤下去。而采用传统的放射治疗方案，毗邻内侧组咽后区的咽缩肌受照剂量高，导致其纤维化、弹性不足，患者吞咽功能明显下降。一些老病号稍微吃快一点就呛咳，容易引发吸入式肺炎，甚至有患者连喝水都困难，营养状态很差，只好请外科医生做经皮胃造瘘，将磨碎的食物用注射器经胃造瘘定时定量注入体内来维持营养摄入，患者感到很痛苦。
哪些位置可以不放射，真正做到“小而充分”的精准放疗，从而减少乃至避免吞咽障碍等各类后遗症的发生？患者之痛让医生们开始了鼻咽癌放疗“减毒”新技术的研究。
发现鼻咽癌淋巴结转移规律 证实这个位置可“豁免”放疗
2008年，马骏、孙颖等发现鼻咽癌咽后淋巴结转移的规律：咽后淋巴结分为内侧组和外侧组，鼻咽癌咽后淋巴结转移主要发生在外侧组，内侧组极少受累，发生率不超过1%。
“对于鼻咽癌患者的咽后淋巴结的转移，以前在磁共振没有投入临床使用的年代，我们只能用CT进行检查，无法区分内侧组淋巴结和外侧组淋巴结在转移率上的区别，在放疗上只能采取一视同仁的做法。”马骏表示，如今借助磁共振，已经发现内侧组转移率远低于外侧组，因此，内侧组淋巴结的下部可以采用“豁免放疗”，使得相关部位散射的放射剂量比正常放疗大大下降，从而减少放疗后遗症。
在上述研究的基础上，马骏教授等牵头联合梧州市红十字会医院及佛山市第一人民医院，从2017年起开展了一项前瞻性、随机、多中心的3期临床试验，比较了鼻咽癌内侧组咽后淋巴区豁免放疗与标准放疗（内侧组和外侧组均接受放疗）的临床结果。
据毛燕萍主任医师介绍，这项研究入组568例鼻咽癌患者，均为肿瘤局限在鼻咽原发灶和区域淋巴结，未发生远处转移者，按研究设计随机分配到内侧组咽后淋巴结豁免放疗组（285例）和标准放疗组（283例）。
结果显示，在鼻咽癌患者中，内侧组咽后淋巴结区豁免放疗组和标准放疗组的3年无局部复发生存率为95.3%对95.5%，3年总生存率为95.2%对96.4%，无区域复发生存率为96.9%对94.0%，无远处转移生存率为89.7%对92.3% ，两组结果均相似。
在毒副反应和生活质量方面，内侧组咽后淋巴结区豁免放疗组放疗相关毒副反应发生率更低，包括急性黏膜炎（豁免放疗组67.7%对标准放疗组79.8%）、急性吞咽困难（25.5%对35.1%）、体重下降（46.8%对57.8%）以及晚期吞咽困难（24.0%对34.3%）。另外，内侧组咽后淋巴结区豁免放疗组在健康状况、社会功能、是否容易疲劳及吞咽困难等方面的生活质量，均明显优于标准放疗组。
下一步聚焦如何避免放疗引发的神经损害
目前，中肿作为全世界接诊鼻咽癌患者数量最大的医疗机构，已经在临床治疗中采用了最新的“豁免放疗”研究成果。该研究成果有望改写鼻咽癌治疗指南，让所有接受放疗的鼻咽癌患者获益。
广州日报·新花城记者获悉，研究者们并未止步，对于下一步的研究方向，他们继续聚焦“提升抗癌疗效与改善患者生存质量”。
对于“外侧组咽后淋巴结是否能获得更精准的放疗”，孙颖教授介绍，外侧组咽后淋巴结上至颅底下至舌骨水平的范围是不是需要照射全部？是否可以集中对转移高发的区域进行照射？如何避免漏照？“这些科学问题都需要我们基于更大规模的病例样本做出回答。”她表示，大数据和人工智能的运用有助于更精准地进行放疗。
“有些患者声音嘶哑，主要是因为放疗引发周围性神经受损，影响声带运动所致。”马骏教授表示，下一步研究的重点将放在预防放射治疗引发的神经受损上，解决神经受损导致的一系列问题比如放射性脑病、声带嘶哑等。
“鼻咽癌‘减毒高效’的拼图，我们已完成近八成，未来五年我们会全力补上最后的两块。”马骏教授表示。
文/广州日报·新花城记者：任珊珊 通讯员：文朝阳、陈鋆、赵现廷
图片由医院提供
广州日报·新花城编辑：李津