在中山三院的病房内，患者张先生刚刚经过冠状动脉介入治疗，在血管狭窄处又放置了一个心脏支架。“现在心脏支架一个只需要500元，一次手术大概花费1.2万元左右，大概能报销6成。”张先生的爱人说。一旁的中山三院心血管内科主任钱孝贤告诉记者，“他被送到医院时是急性心肌梗死，十分危险，当时发现张先生的多条血管都有病变，先给他放了一个支架，把堵塞的血管打通。因为急性心肌梗死的时候只能对罪犯血管治疗，另外一条血管也有90%狭窄，必须分期再做一次支架治疗，所以，我们又给他放了一个支架。”钱孝贤说，如今随着心脏支架成本的下降，越来越多冠心病患者受益，患者在是否要放心脏支架时不会因为价格太高的原因而有所顾虑。究竟哪些患者需要进行冠脉支架手术？在做冠脉支架手术时要注意哪些问题？近日，记者采访了中山三院心血管内科主任钱孝贤教授。
钱孝贤教授在探望刚刚做心脏支架完手术的患者
急性心肌梗死和不稳定心绞痛患者通常需要放冠脉支架
哪些情况下需要做心脏支架？中山三院心血管内科主任钱孝贤教授表示，冠心病分两类：急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征，前者包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛，对于这一类患者，必须使用心脏支架。检查中如果发现血管狭窄比较重就放支架，有些狭窄不重，就不用放支架。临床来看，如果狭窄75%以下，就不放支架，先药物治疗，过一年再复查。狭窄75%以上才考虑放支架。如果是慢性冠脉综合征，放支架的指征就要更严格，一般狭窄90%以上才会放支架。同时，如果是重要血管或血管开口狭窄那就必须放支架，如果是血管远端狭窄则不一定放支架。
心脏支架是冠心病治疗中重要的手段之一，可以迅速扩张冠状动脉，减少心肌细胞缺血、缺氧和坏死，特别是在急性心肌梗死的治疗中，更是能够起到立竿见影的效果。冠脉造影能够观察心脏冠状动脉的情况，医生能够清楚地发现冠状动脉的粗细，以确定后面的治疗方案。它是诊断冠心病的一个“金标准”，如果发现冠脉狭窄，还能直接植入支架进行治疗。
钱孝贤表示，除了支架手术外，针对冠脉狭窄临床上还有使用药物球囊。药物球囊的原理是，将球囊送到冠脉狭窄处，然后加压使球囊膨胀，挤压斑块，让管腔扩大、血液通畅，同时球囊外面的药物被血管内膜吸收。球囊在扩张后退出，只留下药物。与支架相比，药物球囊不存留异物，术后服双重抗血小板药的时间缩短到1-3个月，出血风险也大大降低，血管弹性保留更好，更适合高出血风险、小血管病变、分叉病变、支架内再狭窄、冠脉严重狭窄合并外科疾病的患者。但对于严重的冠脉血管狭窄、血管残余狭窄＞30%、血管形成严重夹层等情况，药物球囊不再适用，还是要用支架来解决。总体上看，心脏支架仍是治疗急性心肌梗死最为直接有效的方法之一，但装支架不等于治好了冠心病，患者仍需坚持服药、定期复诊，还要调整生活方式，控制好血糖、血脂，避免复发。
严格来说，支架并不存在寿命问题。支架植入血管狭窄处后用气囊撑开，网状金属结构会牢牢嵌入血管，最终完全融合在一起，所以支架一旦放置成功就无法取出。支架本身属于异物，只有极少部分患者会发生支架内再狭窄，需要重新介入治疗。但只要坚持服药，调整生活方式，大部分患者无需担心使用寿命的问题。
钱孝贤向记者讲述心脏支架手术的过程
“心脏支架并不是放得越多越好”
“很多患者以为我们医生喜欢放支架，实际上这是一个认识误区，我们医生并不喜欢放支架，能不放就不放，能少放就少放。”钱孝贤表示，支架是一个异物，是一个合金，支架肯定不是放得越多越好。根据操作规范，放支架一次原则上不超过3个，超过3个就要进行讨论，也不主张一次做多条血管，如果是分支血管，除非是很大的血管狭窄，才会放支架。当然也有体内放三五个，甚至八九个支架的患者。比如有些患者基础病比较多，血管病变弥漫，一条血管就有可能要放三四个。有些患者体内支架则是分批次植入的，这一次放两个，下一次再放两个。患者使用支架的型号要根据病变血管大小来选择，最小直径2.5毫米，最大4毫米，长度最短的8毫米，也有18、21毫米等多个型号，最长达到36毫米，综合算下来，心脏支架有20多个型号。
植入心脏支架后可能会再度狭窄 必须长期规范用药
钱孝贤提醒说，部分患者在植入心脏支架后会再度出现血管狭窄。支架手术后再次狭窄，一般有两种情况，一是植入支架的部位再狭窄，二是其他血管出现狭窄。现在临床使用的心脏支架一般都有药物涂层，药物涂层支架在植入后，药物会慢慢释放，抑制内膜增生，发生再狭窄的概率可控制在10%以下。支架手术后再狭窄与多种因素有关。不良的生活习惯，例如吸烟、作息不规律、高油脂饮食、缺乏运动、不控制慢性病等，也会导致血管再狭窄。
支架是治疗冠心病的救急手段，将血管阻塞的部分打通，缓解心肌缺血，挽救患者性命，并不会缩短寿命。但这不等于“一劳永逸”，心脏支架手术成功不代表冠心病痊愈，还需要长期规范的药物治疗。
心脏支架手术从2.5万元降低到1.5万元左右，但部分型号心脏支架供应有些紧张。从事心血管内科工作30多年，作为行业资深专家，通过冠脉支架手术他挽救过很多患者的生命。他所在的中山三院每年大约要为1000多例患者做心脏支架手术，如今以每年以10%左右的速度增加。
他也深切感受到心脏支架降价后给患者带来的便利。他说，2021年1月起，随着冠脉支架集中采购落地实施，心脏支架均价从1.3万元降到700元左右，极大造福了患者。在降价之前，做一台支架手术大概需要2.5万元，这包括支架成本，也包括了手术费用、造影剂、输送系统（导丝、球囊、导管）成本，单纯一个药物涂层支架降价前1万元，降价后500-800元之间。现在做一台心脏支架手术大约1.5万元，如果只是简单病变，只放支架，只用1.1万元，患者只需要支付50%，也就是5500元即可搞掂，负担大大减轻。
“当然，偶尔也会患者说，现在价格便宜了，你给我多放一个，但我们会严格按照患者病情来判断。”钱孝贤说，有时血管狭窄在处于临界状态时，要不要放支架需要与患者讨论。比如，标准是冠脉血管狭窄90%时才放，那患者血管狭窄85%要不要放？就要征求患者的意见。现在有更先进的技术，比如测试冠状动脉的血流储备情况，如果储备充足，就不用放。”当然，在临界状态下医生也倾向于放，如果这一次不放，可能过几年患者血管病变后接下来还是要放。“
”过去和患者说多放一个支架，要磨破嘴皮子，现在好商量，如果病情需要，多放一个，患者也会同意，因为加一个支架也就是500块钱而已。“钱孝贤笑着说。
不过，钱孝贤也发现，从去年开始，随着心脏支架大幅降价，厂家供货的积极性好像没有以前那么高，部分进口型号的心脏支架供应有些紧张。”有时患者需要某个尺寸的支架，可能不一定能找到，就要找其他厂家来调货。“
文/广州日报·新花城记者：肖欢欢
图/广州日报·新花城记者：肖欢欢
视频/广州日报·新花城记者：肖欢欢
广州日报·新花城编辑：蔡凌跃