最为凶险的“三阴”乳腺癌，疗效如何提升？

乳腺癌诊疗进入分子时代，对患者意味着什么？

与乳腺癌致病相关的基因突变除了BRCA1/2，还有哪些？

“保命”“保乳”与“保美丽”都想要，如何实现？   

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6月17日-19日，由广东省人民医院承办的2022国际乳腺癌高峰论坛在广州举行。

该论坛是国家临床重点专科建设项目，也是广东省诊疗一体化项目。海内外名医大咖、基础医学科学家通过线上线下的方式“云”集一堂，分享了从基础研究到临床诊疗的最新进展，“广东省诊疗一体化项目”47家联盟单位的一线医生们也在线学习先进的诊疗理念。

大会主席、广东省人民医院外科乳腺科主任廖宁教授联合广州日报健康有约推出的“名医大讲堂微课”特别直播节目，则通过精彩的科普，拉近普通人与“高大上”研究之间的距离。

廖宁教授指出，外科手术是根治肿瘤的手段，进入21世纪以来，乳腺癌外科手术在日益精进，不断突破手术治疗的禁区, 一些以往的高精尖手术如DIEP手术在省人民医院也已经变成了“常规”手术。而近年来最受关注的保乳手术、乳房重建-整形，也让“保命、保乳、保美”不再成为“单选题”。

医学的发展离不开医学人才的薪继火传，构筑拦截乳癌的“防线”，需要更多的“生力军”加入。恰逢高考分数揭晓、填报志愿之际，廖宁教授与考生们分享自己当年报考临床医学专业的经历，鼓励年轻人们投身医学事业，为治病救人、守护生命奉献青春与热情。

新的发现！

有些基因突变或与年轻患者有关

廖宁教授介绍，这场国际医学大咖“云”集的高规格乳腺癌学术会议传递出许多值得期待的新进展。

乳腺癌中最为凶险的“三阴乳腺癌”（病理检查雌激素受体、孕激素受体、原癌基因HER-2均为阴性），以往的治疗只有化疗一条路，因疗效不佳而令患者望而生畏。而最新探索显示，对早期三阴乳腺癌采取不同的治疗方案，通过应用免疫治疗、ADC偶联药物，有助于改善“三阴乳腺癌”的预后。

作为一种在临床表现、组织学形态、分子分型上都具有很强异质性的恶性肿瘤，乳腺癌的胚系或体系分子特征对治疗疗效和预后都有很大影响。人们已经知道，突变的BRCA1/2基因可导致乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌的发生风险升高。

“我国乳腺癌患者中位年龄在50岁，这些年来，我们发现许多40岁以下的年轻患者并没有查出BRCA1、BRCA2的高表达。到底是什么让她们患癌？这是我一直思考的问题。”廖宁说，只有找到答案，才能更好地拦截乳腺癌，为乳腺癌的精准诊断和个性化治疗提供依据。

近年来，廖宁团队致力于推进对我国乳腺癌人群遗传易感基因突变筛查的大队列研究，探索我国人群乳腺癌的胚系和体系突变谱特征，现已发现15个与女性肿瘤有关的新的基因突变。这一研究成果也在此次会议上进行了分享。

“我们发现，6%的乳腺癌患者与 BRCA1、BRCA2有关，6%与另外的13个基因有关。而在40岁以下的年轻乳腺癌患者中，还存在一些意义未明的基因突变（VUS）。”廖宁教授介绍这一研究仍在待续推进，希望有助于发现符合我国患者人群分子特征的潜在治疗靶点，从而提升我国乳腺癌精准治疗的水平。

十年磨剑！

乳腺癌外科技术在不断进化

“过去十年，在乳腺癌领域药物和综合治疗取得长足进步的同时，通过外科医生们的努力，乳腺癌外科技术也在不断‘进化’。”廖宁教授介绍，在乳腺外科领域，医生通过新的手术方式去不断满足患者的需求。

廖宁教授指出，Ⅰ期或者Ⅱ期乳腺癌患者，外科手术是最重要的治疗手段。而Ⅲ期、IV期患者仅靠外科是不够的，需要进行综合治疗。

“很多年前，外科医生只在摸到肿瘤时才能做手术，而在影像学新技术新设备的辅助下，外科医生的眼神更‘锐利’，能够早早揪出仅有1毫米大小的肿瘤，从而在肿瘤极早期的时候予以切除。”廖宁教授指出，以省医团队为例，借助先进的“鹰眼”B超系统，2021年诊断出的原位癌占所有乳腺癌的24.75%，大大提升了早期乳腺癌的筛查和“拦截”的成功率。

传统的乳腺癌手术切口大，会影响女性的机能，对女性乳房外观造成影响，而现在外科医生可以采用前哨淋巴结活检技术（“保腋窝”）、保乳手术、微创手术、乳房重建、假体植入等方式，为患者解决这些烦恼。

“保腋窝”曾是乳腺癌精准外科“进化”的重要一步。“癌细胞转移的‘第一站’是前哨腋窝淋巴结，这里也是我们拦截癌细胞的关键战场。”廖宁指出，从以往的切除乳房、腋窝，清扫腋窝淋巴结，给患者留下一系列并发症，到如今通过实施精准的外科技术，采用前哨淋巴结活检技术，在不损伤神经和血管的情况下，既能彻底地“扫清”肿瘤细胞，又能“保腋窝”，减少术后并发症，从而改善生活质量。

诊疗“上新”！

保命保乳保美丽三者可兼得

近年来，保乳手术成为精准外科的新“常规”。

数据显示，我国乳腺癌保乳率从最初的仅有2%上升到20%，女性乳腺癌手术不再是“切除肿瘤”这一相对基础的需求，在挽救生命的同时，通过保乳手术或乳房重建的方式保留女性对美的追求，也是乳腺癌患者术后生活重组的一个重要元素。

“保乳手术能否实施，需要综合评估。”廖宁特别强调，对于ⅢA、ⅢB中晚期乳腺癌，应先通过全身性系统治疗，当乳腺癌降到Ⅰ期或者Ⅱ期时，可以考虑实施保乳手术。对于癌细胞转移到肝脏、骨髓、肺部等远处转移的Ⅳ期乳腺癌，则为避免增加患者负担，建议保留乳房。对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，如果是多中心病灶或者一些代谢性疾病、自身免疫性疾病，无法耐受术后放疗，这些患者无法选择保乳手术，也可以在乳房切除后进行乳房重建。

常见的乳房重建手术有自体脂肪移植、皮瓣移植、生物补片辅助的胸大肌前假体植入。与人们耳熟能详的自体脂肪移植相比，后两者属于“后起之秀”，近年来受到的关注度更高。

“DIEP 皮瓣转移乳房重建术，也就是游离腹壁下穿支血管皮瓣转移乳房重建术，被誉为乳腺整形手术的‘天花板’，”廖宁教授介绍，在全国范围内可熟练开展DIEP的医院并不多。DIEP 皮瓣转移乳房重建术可以减少创伤，既保证乳房重建的成功，又保持了术后腹部肌肉力量，不影响日后生活。

DIEP手术需要乳腺外科、放射科、超声、显微外科等多学科医生分工协作完成，手术中要将患者腹部的皮肤连同皮下脂肪瓣，转移到胸壁处，从而为患者重建乳房形态。由于手术中需要将穿行于腹直肌中的穿支血管及其主干、腹壁下血管“游离”出来，运用显微缝合技术将腹壁下血管和胸壁的血管进行吻合，从而重建转移脂肪瓣的血液循环系统，整个过程稍有差池便功败垂成，非常考验主刀医生的技术和团队的配合。

假体与生物补片的联合，则得益于材料学的进步。生物补片相当于一个保护层和双平面，帮助植入胸大肌前的假体成为身体一部分，与身体组织的相容性变得更好，从而为患者塑造更为自然的外观，运动、出行也不受影响。

拦截乳腺癌 别忘了做一件“小事”

拦截乳腺癌，第一道防线应该是女性自身。廖宁教授指出，女性要重视定期乳腺自检，坚持健康生活方式，尤其要特别重视多运动。“我们在临床观察到许多女性有运动量不足的‘通病’，”她呼吁女性一定不要遗漏这件“小事”，要重视每周至少做140分钟的运动，跳舞、慢跑等运动形式都可以。

定期进行乳腺癌筛查也是必不可少的。具有高危风险因素的人群，例如母亲家族有乳腺癌患病史或父亲家族有多位乳腺癌患者，则可以考虑进行基因检测。

多年来，廖宁教授率领省医外科乳腺科团队坚持在每周三晚上7:30，通过“乳腺癌基因分子会诊平台”进行“分子肿瘤学网络研讨会”直播，邀请乳腺癌大咖对疑难病例进行公益会诊，运用分子诊断的手段，为患者选择出有效的个性化治疗方案。有需要的患者可于周一上午到科室咨询小助手，符合条件者可进行分子诊断公益会诊的预约。

II期乳腺癌还能当妈妈吗？

问：乳腺有结节，多大才要处理？

答：按照国际影像学的标准进行评估，不论结节大小，只要被评估为BIRADS四级，就要马上找乳腺外科医生做病理学活检来确定结节的性质。不要拖到BIRADS五级甚至皮肤溃烂出血才去治疗。

问：诊断出II期乳腺癌，Luminal A，还没有生育，我很想当妈妈，该怎么办？

答：对于年轻乳腺癌患者的生育力保存，如今越来越得到重视。我们会在抗癌治疗前通过乳腺癌生殖多学科会诊来制定生育力保存方案，包括评价卵巢功能、冻卵储存等，有计划地实现抗癌和生育力保存“两全其美”。

特别提醒，对于Luminal A这种性激素依赖的乳腺癌，很多人认为它长得很慢，侵袭性比较弱，但也不能一概而论，也需要做进一步的分子分型，必要时加免疫治疗。只有保证肿瘤不复发，才能考虑生育的问题。

问：新辅助治疗怎么保腋窝？淋巴水肿还有治疗机会吗?

答：在清扫腋窝淋巴结时，容易切断淋巴管，因淋巴液回流障碍而引起淋巴水肿，从而影响患者上臂功能。得益于外科技术的进步，现在认为如果前哨淋巴结活检显示没有肿瘤转移，就不需要进行腋窝清扫，因而淋巴水肿的发生率比以前降低了。不过我依然要提醒年轻医生手术前进行纳米碳蓝染料注射，当在腋静脉的旁边看到蓝染的淋巴管时，要注意避免误伤，一旦误伤则要将其结扎起来，由于淋巴管有很强的再生能力，术后发生淋巴水肿的机会也将大大减少。

乳腺癌术后一周就尽早进行肢体康复，也有助于减少淋巴水肿的发生。对于发生淋巴水肿的病人，有经验的外科医生仍然有手术补救的办法。

文/任珊珊

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