3月30日，是世界双相情感障碍日。

双相障碍，患者往往处于过山车般大起大落的情绪状态，时而亢奋，时而抑郁，称得上过着“冰”与“火”交替的人生。

“破冰”“灭火”，药物治疗仍然是目前基础的、最主要的双相障碍治疗手段，“从服药到停药，针对双相情感障碍患者实施个体化治疗非常必要。”中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会神经精神学组组长、首都医科大学附属北京安定医院临床检验科主任李文标教授，广州金域质谱临床检测中心主任赵蓓蓓，两位专家与记者对话时指出：科学服药是关键，定期监测治疗药物浓度不可少。

梵高患上双相情感障碍

大众对“双相障碍”颇为陌生，但其实双相情感障碍的发病率不低且呈现上升的趋势。据统计，全球双相障碍的平均发病率为2%-3%，部分国家或地区可高达5%-7%。目前全世界约有6000万人受到双相情感障碍的影响，而我国双相情感障碍发病率逐年提升，患病人数已达840万。

3月30日是著名的荷兰后印象派画家文森特·梵高的生日，他罹患双相情感障碍离世，为了纪念他，亚洲双相障碍基金会及国际双相障碍学会联合发起倡议，将每年的3月30日定为世界双相情感障碍日，以让更多人认识这种疾病，提升民众防治意识。

除了梵高，不少政治、文化名人如贝多芬、海明威、丘吉尔等，还有前段时间火遍网络的《我们的天才儿子》一文的主人公编译作者金晓宇均患上了此情感障碍。

对话专家：中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会神经精神学组组长李文标教授

躁狂与抑郁交替发生

问：什么是双相情感障碍？

李文标教授：

与抑郁症、躁狂症、焦虑障碍等一样，双相情感障碍是常见的一种情感障碍。躁狂时相、抑郁时相，是双相障碍的两种疾病状态，交替发生——在躁狂的时候主要表现是情绪高涨、思维活跃、行为容易冲动；在抑郁的时候表现为情绪低落，有时候会伴有焦虑，有无助感、绝望感，极端者可出现自杀观念，甚至实施自杀。

所以说，这个病是一种严重的精神障碍，影响患者的学习、工作、生活，影响家庭幸福、社会和谐稳定。

药物治疗是目前最主要手段

问：对于这一疾病，目前有何治疗办法？

李文标教授：

双向情感障碍的治疗手段包括药物治疗、心理治疗、行为矫正以及物理疗法等等。在诸多治疗手段中，药物治疗仍然是目前最主要的手段，也是基础的治疗。

常用药物包括碳酸锂、丙戊酸、卡马西平以及抗精神病药喹硫平、奥氮平、阿立哌唑等。

最棘手的是服药依从性问题

问：目前双相障碍治疗状况如何？

李文标教授：

首先，治疗包括双相情感障碍在内的精神疾病，强调单药治疗原则，尽量减少合并用药，这也是药物治疗的基本原则之一。但是，临床实际中，合并两种或三种药物治疗双相情感障碍的情况确实很常见，但我还是要强调：同时使用的药物品种越少越好。因为药物之间的相互作用是一个非常复杂的问题。这种相互作用可以发生在药物吸收、分布、代谢、排泄四个体内过程的每一各环节，也可能发生在药物作用靶点上，以及与不良反应相关的作用靶点上。

其次，临床上最为棘手的，就是这类患者的用药依从性问题。

双向情感障碍病人接受药物治疗时存在无疗效无不良反应、有疗效伴有不良反应、疗效不明显但有不良反应、有疗效无明显不良反应等情况。这是由于用于双相情感障碍治疗的药物存在药代动力学和药效学方面的个体差异大，治疗指数小，不良反应多等问题，不少患者会因为有不良反而自行停药。

实验室里进行治疗药物监测

治疗药物监测指导科学服药

问：要解决服药依从性问题，有什么解决的办法吗？

李文标教授：

我认为，针对双相情感障碍患者实施个体化治疗非常必要，我们可以通过治疗药物监测（TDM）来精准把握用药剂量，提高他们的依从性，科学服药。

治疗药物监测，英文叫Therapeutic Drug Monitor，TDM。这项技术主要是通过检测患者服药后（主要是达到稳态以后）的血中药物浓度指导用药，实现个体化治疗，以便达到最佳疗效，最少不良反应，并且避免药物过量中毒。同时治疗药物监测，还可以监测患者服药的依从性，从而改善治疗效果。

对于患者来说，治疗药物监测首先可以帮助医生观察药效发挥的情况，有助于用药剂量个体化调整，提高药物治疗的有效率；其次，精神药物的毒副作用往往比较大，而且经常需要联合用药，一旦出现毒副作用，医生可以通过监测来调整用药剂量，可以有效减少不良反应。

另外，通过治疗药物监测，可以帮助医生判断病人服药的依从性，一方面是防止自行停药，另一方面也防止患者过度服药，导致药中毒。比如，一旦患者觉得自己康复了，想要停药的时候，就可以通过治疗药物监测，来确认是否真的适合停药。

多数药物的监测指标范围建立

问：治疗该疾病的所有药物都能监测了吗？

李文标教授：

用于双相情感障碍治疗的药物，碳酸锂、丙戊酸、卡马西平以及抗精神病药喹硫平、奥氮平、阿立哌唑等，都属于最需要进行治疗药物监测的药物品种。

目前，上述药物的治疗参考浓度范围、警戒浓度、剂量相关参考浓度范围、活性代谢产物与原药的比值范围等均已建立。

通过正确的采样，严格的质控，参考治疗浓度、警戒浓度，解读包括本次测定结果与既往结果的差异，剂量与浓度的关系，原药与代谢产物的比值，药物代谢酶基因型、表型测定结果，用药剂量、用药方式、治疗持续时间，药物生产厂家、批号、剂型变化，药物的药代动力学特点，合并用药，药物相互作用，吸烟、饮酒情况，患者的年龄、性别、体重等生理因素，疾病的诊断及症状的变化，有无合并症，副作用及不良反应，患者用药的依从性等等。

临床医生要依据上述情况，必要时与临床药师密切沟通，充分尊重临床药师意见，结合患者临床疗效评价和不良反应评价，对用药剂量和用药方案做出调整。对于患者血药浓度在治疗参考浓度范围内，持续已经2周以上，治疗效果差，应该换用其它药物。

维持期3-6个月测定1次

问：一般需要多长时间监测一次药物浓度？

李文标教授：

血药浓度测定，除了怀疑过量中毒以外，都应该在达到稳态后当日清晨服药前空腹采血。一般在固定用药剂量和用药方式后4-5个半衰期达到稳态。对于门诊患者，达到稳态后非谷浓度时间点采血测得的血药浓度，应该用药代动力学公式计算出稳态谷浓度，在计算达到目标浓度所需要的剂量。

用药初期，剂量调整阶段，每改变一次剂量都要等达到稳态后采血测定血药浓度。剂量确定后，治疗的前半年，建议每月测定1次血药浓度。对于维持期治疗的患者，可以3-6个月测定1次。

除了可监测患者用药依从性，及时发现药物过量中毒，指导中毒患者救治外，各个时期的治疗药物监测，意义各不相同： 

①用药初期，指导临床用药剂量滴定，寻找适合患者的个体化最佳剂量；

②治疗过程中，发现影响血药浓度的相关因素，包括生理因素（儿童青少年、老年、孕妇、哺乳、青春期、更年期），合并用药的影响，吸烟、饮酒、食物、中药等的影响，并发疾病（肝脏病、肾功能、心功能、感染等）的影响等等；

③维持治疗期，保持特定患者的最佳浓度水平，减少不良反应，预防疾病复发。

对话专家：广州金域质谱临床检测中心主任赵蓓蓓   

不足四成医院开展药物监测

问：双相障碍治疗药物监测开展状况如何？

赵蓓蓓：

在国内，这项工作尚未达到普及的程度，目前主要还是局限在省级精神卫生中心的层面。根据《2018年中国医院治疗药物监测开展状况调查》数据显示，参加调查的463家医院中有38%的医院开展的TDM，主要集中在大中型城市医院。

这与本身的技术要求有关。具体来说，治疗药物监测目前的主要检测技术包括免疫学技术、高效液相色谱、液相色谱串联质谱技术。液相色谱串联质谱技术具有高灵敏度、高特异性、可同时检测多种药物及其活性代谢物、线性范围宽及高通量的优势，但这类设备价格高昂，依赖进口，且专业性较强，需要特殊的专业人才进行操作使用，一定程度上限制了这项技术在医疗机构的规模化应用。

监测发现并解决剂量不足

问：药物监测实际成果如何？

赵蓓蓓：监测发现，不少患者使用抗精神药物同时存在用药不足（未达到有效浓度）和药物过量的问题。譬如针对治疗精神分裂症的氨磺必利片检测，有57%的样本存在高于参考范围或高于警戒（药物过量）；而另一种针对有镇静作用的喹硫平检测，则有39%的样本存在用药浓度偏低。

比如一名32岁的男患者，诊断为双相情感障碍，服用奥氮平10毫克，但效果不佳，患者一直想要回家，心理疏导效果差。通过治疗药物监测发现，他的奥氮平血药浓度不在参考值范围，因此调整氯氮平的剂量，改为20毫克，十天后该患者症状控制理想。

临床定期监测治疗药物浓度，确确实实地实现了评估患者的治疗效果、促进精准用药、提升患者的依从性与用药安全。

文、图、视频/广州日报·新花城记者：何雪华 通讯员：林捷

广州日报·新花城编辑：梁超仪