随着用户保障意识不断提升，为自己和家庭配置保险已经成了新风潮。然而，过往大量拒赔案例，让很多用户非常担心保险买了不赔。8月26日，互联网保险投顾类龙头蜗牛保险在行业探索开创破解“理赔难”解决方案。“保险机构不要仅仅将精力聚焦于销售，还应该在赔付痛点上投入更多的精力创新。”

对此，专家表示，行业加速发展中，非常需要能保障用户权益的创新，提升用户体验，才能推动行业健康稳定的发展。

理赔难症结多出现在健康告知中

中国银保监会消费者权益保护局公布的信息显示，在2019年涉及人身保险公司投诉中，理赔纠纷占人身保险公司投诉总量的20.60%，涉及的险种以疾病保险、医疗保险为主。另据第三方机构统计了2019年约1.6万份裁判文书数据显示，2019年通过诉讼解决纠纷的案件中，法院全部或部分支持的仅占38.05%，撤回起诉占21.74%，大部分用户难以顺利获得赔付。

事实上，出现理赔难的绝大多数是在投保时未做严格健康告知，其次是销售人员夸大功能和理赔范围、因产品复杂性导致的条款理解偏差等。

“面对越来越复杂的用户身体状况，健康告知面临的难度骤增，投保时的一些小瑕疵都可能导致理赔时拒赔。” 蜗牛保险CEO尚萌萌是国内首批互联网保险践行者之一，她透露，过去几年行业爆发式发展，在理赔最为关键的健康告知环节中，如果没有专业人士协助，用户自身理解偏差、被误导不用告知、部分平台投保页面刻意回避等原因，使得后续集中出现批量拒赔风险剧增。不仅耽搁疾病救治，还会导致信任撕裂，加深“保险买了不能赔”的误解。

“理赔难题”有望破解

那如何解决此难题呢？南方科技大学金融系教授王赫表示，行业加速发展中，非常需要一些创新方式来保障用户权益，并提升用户体验，这样才能推动行业健康稳定的发展。保险机构不要仅仅将精力聚焦于销售，应该在赔付痛点上能够投入更多的精力创新。

 “既然理赔难的核心在健康告知，那我们投保前帮用户严格把控，只要用户承诺如实告知不隐瞒，那基本可以规避绝大多数的拒赔风险。如果还出现一些其他状况，再通过定制保险产品承担风险，是否就能彻底解决用户的担忧？”尚萌萌透露，该公司的精算师和产品总监在一次航班返回广州途中的聊天，意外碰出了解决症结的思路，并开创咨询购买保险时，如实做好健康告知，出现拒赔情况，除了协助申诉和免费法律援助外，再提供上限为50万元的补偿，并且这个额度将在后续逐步放开。业界认为，这有望破解“理赔难”。

监管加大力度解决行业痼疾

事实上，监管部门也在加大力度解决“投保容易、理赔难”以及“强制搭售”“被投保”等行业痼疾。就互联网保险销售行为而言，中国银保监会在今年6月30日就印发《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》（下文简称《通知》）。

《通知》重点在于充分保障消费者的知情权、自主选择权和公平交易权，其要求销售页面应对保险产品进行充分说明，披露信息准确、完整，保障消费者知情权。

同时，《通知》还聚焦互联网保险销售页面管理和销售过程记录，明确互联网保险销售环节、页面内容和互动方式，创新销售页面版本管理机制，应对互联网背景下由于保险销售页面不断迭代更新带来的取证难问题；创新销售过程记录，细化对于“操作轨迹”的认定与保存，避免保险机构以晦涩的软件代码应对检查。

业内人士认为，制定互联网保险销售行为可回溯制度，严格管控销售页面，可以实现销售行为可还原，有效遏制销售误导，保护消费者合法权益。

“监管是基础，但互联网险企自身转变态度，加强客户沟通，完善自身管理机制才是根本。”上述业内人士表示。

广州日报全媒体文字记者 陈丽莉

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广州日报全媒体编辑 叶瑞兰